重型顱腦損傷合并肺炎患者中早期應(yīng)用支氣管鏡的臨床評(píng)價(jià)

重型顱腦損傷患者傷后均有不同程度的意識(shí)障礙，患者喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能自主排出，血性液及嘔吐物可逆入氣道，又因下頜松弛，舌根后墜，加之機(jī)體高代謝，負(fù)氮平衡，抵抗力低下等因素易引起呼吸道分泌物墜積并致嚴(yán)重的呼吸道梗阻而窒息，極易造成肺部感染，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，缺氧加重腦水腫而危及患者生命［1］。因此肺部感染的控制直接影響了重型顱腦損傷患者的救治率。纖維支氣管鏡有鏡體較軟、可彎曲、直徑小、操作便捷等特點(diǎn)。氣管鏡肺灌洗是重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的一種簡(jiǎn)單，安全而有十分有效的治療方法。2006年3月～2011年7月收治重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者81例，早期應(yīng)用支氣管鏡檢查治療取得良好效果。

資料與方法

2006年3月～2011年7月收治重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者81例，分為兩組，治療組42例，男31例，女11例，年齡18～53歲。對(duì)照組39例，男26例，女13例，年齡20～54歲。

方法：對(duì)照組應(yīng)用抗生素、祛痰藥、翻身叩背、吸氧、霧化吸入、一般吸痰器吸痰等。治療組在對(duì)照組的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用日本產(chǎn)奧林巴斯P-30纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔或氣管套管插入直視下進(jìn)行診治，對(duì)有肺不張患者用氣管鏡仔細(xì)檢查各葉段支氣管，對(duì)不張肺的段葉支氣管分泌物進(jìn)行反復(fù)吸引，如果堵塞的痰液、痰痂或血痂不能經(jīng)吸引和鉗夾清除，則用生理鹽水10ml/次，反復(fù)灌洗，抽吸，總量60～100ml。將黏稠分泌物及痰栓徹底吸出，使氣管通暢。

判定標(biāo)準(zhǔn)：①體溫較前下降，并低于38℃。②痰量減少，且較稀薄。③胸部影像學(xué)顯示肺部陰影明顯好轉(zhuǎn)或消失。

觀察指標(biāo)：治療過程中記錄患者的體溫，胸部X線片及出院時(shí)記算住院總天數(shù)和總費(fèi)用。

結(jié) 果

治療組42例患者中，經(jīng)氣管鏡直視下吸痰治療后，臨床癥狀均改善，40例痊愈出院，其中4例肺不張患者經(jīng)1～3次氣管鏡治療后胸片及肺均復(fù)張，平均住院期明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低。1例因顱腦損傷較重，植物生存。1例死于非呼吸道原因。

討 論

顱腦損傷指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作。軟組織損傷中頭皮下血腫較多，不必特殊處理，經(jīng)常可自愈。頭皮裂傷出血甚多，應(yīng)早期清創(chuàng)縫合。頭蓋部的線樣骨折無需處理。較大的凹陷性骨折應(yīng)早期整復(fù)。顱底骨折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應(yīng)視為開放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數(shù)不愈合者可擇期外科修補(bǔ)。顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變。損傷類型則取決于機(jī)械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞的死亡。

重型顱腦損傷患者由于昏迷，咳嗽反射、吞咽反射減弱或消失、嘔吐、長(zhǎng)期臥床等因素，呼吸道分泌物增多或排出不暢，易并發(fā)肺炎［2］，從而使分泌物易于潴留堵塞氣道，當(dāng)大量痰液滯留于氣道，甚至堵塞小氣道，可出現(xiàn)通氣功能和氧合功能的急劇下降，患者出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降、肺炎征象，應(yīng)用抗菌藥物、擴(kuò)張氣管、化痰藥物、吸痰等綜合措施，常不能有效進(jìn)行氣道管理和迅速解決危及生命的痰堵所致的呼吸衰竭。治療困難，反復(fù)發(fā)生，是腦外傷最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，常危及生命。重度顱腦損傷的顱高壓又可繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫和吸入性肺炎是肺部感染形成的重要基礎(chǔ)。為降低顱內(nèi)壓而多次重復(fù)使用脫水劑，又使痰液黏稠不易咳出，滯留在肺及支氣管內(nèi)，造成呼吸道阻塞影響肺通氣，且使病菌滋生繁衍。呼吸道通暢是救治顱腦損傷的重要措施，它能夠保證血氧含量，盡量減少墜積性肺炎的發(fā)生。而肺部感染導(dǎo)致的低氧血癥反過來又加重腦缺氧，引起繼發(fā)性腦損傷。本研究中兩組經(jīng)治療后，治療組痰液明顯減少，肺部啰音明顯減少，胸片明顯好轉(zhuǎn)，明顯提高重型顱腦損傷合并肺炎患者的的治愈率，縮短住院日期。

總之，早期行氣管鏡檢查灌洗氣道對(duì)重度顱腦損傷合并肺內(nèi)感染有極高的臨床價(jià)值，纖維支氣管鏡可插入病灶部位，直視下準(zhǔn)確吸引，清除氣道分泌物，排除誤吸入氣管內(nèi)的嘔吐物、血性液體，同時(shí)沖洗黏稠痰液及痰栓、血塊，解除氣道阻塞，使不張的肺復(fù)張，迅速改善通氣功能。給予帶藥物的生理鹽水局部灌洗，更利于緩解支氣管痙攣，支氣管肺泡內(nèi)炎癥滲出物的溶解，稀釋后易于吸除，提高病灶局部的藥物濃度［3］。纖維支氣管灌洗對(duì)重癥顱腦損傷合并肺內(nèi)感染治療效果明顯，叢而降低并發(fā)癥及住院費(fèi)用，應(yīng)在臨床廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

1 史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué).上海:上海科技出版社，1994:170.

2 樊勛，程小曲，于朝群，等.早期支氣管鏡配合機(jī)械通氣治療重型顱腦損傷致呼吸衰竭并氣道誤吸的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(11):1163-1165.

3 Rodriguez R M，F(xiàn)ancher M L，Phelps M，et al.An emergency department-based randomized trial of nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage for early pathogen identification in severe community acquired pneumonia［J］.Ann Emerg Med，2001，38(4):357-363.