空心加壓螺釘內(nèi)固定治療新鮮股骨頸骨折

2002年12月～2010年11月應(yīng)用空心加壓螺釘微創(chuàng)治療新鮮股骨頸骨折患者284例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者284例，男109例，女175例；年齡55～85歲，>65歲201人。致傷原因：平地跌傷241例，墜落傷19例，交通事故傷24例。股骨頸骨折頭頸型39例，頸中型73例，基底型172例；Garden分型：Ⅰ型71例，Ⅱ型99例，Ⅲ型71例，Ⅳ型43例。應(yīng)用螺釘數(shù)：均2枚固定。傷后至手術(shù)時間：2～24小時。手術(shù)歷時20～40分鐘，平均30分鐘。所有病例均采用局麻。

治療方法：對有明顯移位的股骨頸骨折，術(shù)前常規(guī)行股骨髁上(或脛骨結(jié)節(jié))牽引，至術(shù)時達(dá)到或基本達(dá)到解剖復(fù)位。為避免骨折再移位，可先行在床邊用克氏針暫時固定。第1枚導(dǎo)針進(jìn)針點位于大粗隆下3cm處股骨干外側(cè)皮質(zhì)中點稍偏后，股骨頸平面的軸向下1/3；第2枚導(dǎo)針在股骨大粗隆下1.5cm處，股骨頸平面的軸向上1/3，與第1枚導(dǎo)針平行。均保持頸干角130°、前傾角15°進(jìn)針。透視下確定導(dǎo)針尖位于股骨頭軟骨面下0.5cm處為宜。在導(dǎo)針經(jīng)皮處各戳1個0.5～1cm小口，用備用等長導(dǎo)針緊貼已固定導(dǎo)針達(dá)股骨皮質(zhì)，測量備用導(dǎo)針尾端多出固定導(dǎo)針的長度，即是此位置所需空心加壓螺釘?shù)拈L度?？招钠べ|(zhì)鉆擴(kuò)孔后，順導(dǎo)針依次擰入相應(yīng)螺釘。透視下輕柔活動患髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)活動無障礙，骨折已牢固固定，拔除導(dǎo)針，皮膚小口用創(chuàng)可貼黏和固定。攝片留據(jù)。術(shù)后患肢保持外展30°、150°伸膝位，并穿“丁”字鞋2周。術(shù)后24小時行股四頭肌等長功能鍛煉，1周后坐臥活動。術(shù)后3～4周拄雙拐下地，患肢不負(fù)重活動。2個月后留單拐。術(shù)后3～5個月根據(jù)攝片骨折愈合情況及個體差異，患肢漸負(fù)重活動。半年內(nèi)患者禁止患側(cè)臥位、盤腿、低蹲。

結(jié) 果

284例均獲隨訪。隨訪時間6個月～8年，平均4.2年。其中骨折不愈合7例，6例頭頸型骨折，頸中型骨折1例(2.46%)。無斷釘、退釘及釘頭破入關(guān)節(jié)病例。晚期股骨頭塌陷及壞死18例，12例為頭頸型，6例為頸中型骨折病例，占股骨頸骨折病例的6.3%。股骨頸基底部骨折無1例發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死。

髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按Sanders髖關(guān)節(jié)臨床功能評分［1］，分為優(yōu)、良、差、失敗4個等級。Sanders髖關(guān)節(jié)臨床功能評分結(jié)果，總分55～60分為優(yōu)秀，45～54分為良好，35～44分為差，<35分為失敗。本組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：優(yōu)163例(57.39%)，良88例(30.63%)，差34例(11.97%)，優(yōu)良率88.03%。

討 論

頸骨折大多數(shù)是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。骨折部位分型：①頭下型：全部骨折面均位于頭頸交界處，骨折近端不帶頸部，此型較少見。②頭頸型、骨折面的外上部分通過頭下，而內(nèi)下方帶有部分頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，呈鳥嘴狀，此型最多見。③經(jīng)頸型：骨折面完全通過頸部。④基底型：骨折面接近轉(zhuǎn)子間線。頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折；基底型系囊外骨折，因其血運好，愈合佳，與囊內(nèi)骨折性質(zhì)不同，故應(yīng)列入股骨粗隆部骨折。

股骨頸骨折是一種常見于中老年人的骨折，其大部分患者常常伴有較嚴(yán)重或多種內(nèi)科疾患。保守治療臥床時間長，不但護(hù)理工作繁重，而且長時間臥床極易引發(fā)肺炎、泌尿系感染、褥瘡等嚴(yán)重威及生命的并發(fā)癥。手術(shù)治療可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，手術(shù)時間短，對骨折周圍軟組織再損傷輕微，并很好地解決了關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍骨折后牢固固定與早期功能鍛煉的矛盾［2］，充分顯示出其微創(chuàng)的優(yōu)點。尤其對于并存癥較多的老年患者，不失為一種優(yōu)先考慮的治療方法。

股骨矩為一垂直的密致骨板。起自小粗隆下的內(nèi)后方，向外上至大粗隆后方，上與頸后骨皮質(zhì)，下與股骨干骨皮質(zhì)相融合，從后下方加強(qiáng)股骨頸的機(jī)械力量。此部負(fù)重，抗壓性能最強(qiáng)?？招募訅郝葆攺拇蟠致∠路窖毓瞧べ|(zhì)增厚處，與股骨干縱軸成30°方向，緊貼于股骨干之股骨矩處釘入，與髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線相平行，所受剪力最小?？招募訅郝葆斂箯潐骸⒖古まD(zhuǎn)能力強(qiáng)［3］，并具有“自攻”作用。本組骨折均行2枚螺釘固定，第1枚螺釘正是釘入股骨矩，既保證了堅強(qiáng)內(nèi)固定，又減少了手術(shù)創(chuàng)傷，同時縮短了手術(shù)時間。

股骨頭自身的血供特點，造成了股骨頸骨折后股骨頭壞死的高發(fā)病率［4］?？招募訅郝葆攦?nèi)固定術(shù)治療無移位股骨頸骨折療效良好，骨折類型及骨折復(fù)位情況是影響術(shù)后股骨頭缺血性壞死的主要因素。術(shù)后的早期閉合復(fù)位及微創(chuàng)內(nèi)固定，不再損害股骨頭血供；術(shù)后足夠長時間無負(fù)重功能鍛煉，可降低此發(fā)病率。本組發(fā)生股骨頭塌陷及壞死18例，其中GardenⅡ型1例，Ⅲ型5例，Ⅳ型12例。年齡68～82歲，占股骨頸骨折病例的6.3%。對于老年股骨頸骨折，急診采用C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)是老年股骨頸骨折的首選方法。對于經(jīng)濟(jì)條件較好，合并癥少且較輕的頭頸型～頸中型、Garden Ⅲ～Ⅳ型的患者，建議行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

參考文獻(xiàn)

1 顧立強(qiáng).股骨近端骨折的分類與功能評價.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(5):558-563.

2 李盛華，潘文.骨科經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定療法.蘭州:甘肅民族出版社，2000:16.

3 陳家祿，吳秀枝，彭昊.股骨頸骨折四種內(nèi)固定物的生物學(xué)研究［J］.中華實驗外科雜志，1998，15(4):333-334.

4 胥少汀.股骨頸骨折不愈合和股骨頭壞死［J］.中華骨科雜志，1996，16:594.