骨科大手術及牽引患者深靜脈血栓的預防

由于骨科大手術或骨牽引患者需要，長期臥床，制動和感染機會大等特點，易造成靜脈血流緩慢，血液呈高凝狀態，在加上創傷和置入性操作，易引起靜脈血管璧的損傷。上述因素都是引起深靜脈血栓形成的高危因素。再加上患者的知識缺乏，擔心抗栓治療費用增加，所以外科患者極易引起深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成，由于并發肺梗死而引起死亡，所以預防和早期治療非常重要。

本文通過對2010年收治骨科大手術患者46例，骨科牽引患者35例，在住院、手術、臥床期間觀察雙下肢血液循環、皮膚顏色及感覺，針對深靜脈血栓形成進行了積極預防。結果發現，對預防深靜脈血栓認識提高，引起醫生的重視，減輕了患者的痛苦。現報告如下。

臨床資料

2010年收治股骨頭置換術患者11例，胸腰椎爆裂骨折內固定術5例，髕骨骨折內固定術7例，脛腓骨骨折內固定術10例，股骨干骨折內固定術13例，骨科牽引患者35例。發生大隱靜脈血栓2例，均為男性，年齡42歲和46歲。有1例是T12 L1壓縮性骨折伴肋骨骨折，有1例患者是右髖關節脫位伴牽引，2例患者通過積極的治療都未引起嚴重的后果。

基本預防

目前，臨床上尚不能根據DVT的臨床、遺傳、生化、免疫等不能預測高位病例，不能根據個體危險因素對患者進行分層次預防，因此，對骨科手術后，骨科牽引，長期臥床的患者要進行積極的預防。

DVT好發于下肢，所以將患者下肢抬高30°改善血液循環，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。

牽引或長期臥床患者，鼓勵和指導患者盡早開始足、趾的主動活動，每天多次，每次5～20分鐘。股四頭肌的等長收縮練習，可采用tens法則，即收縮股四頭肌10秒，休息10秒，收縮10次為一組，重復10次，3～4次/日。盡可能早期離床活動，下肢可穿節段加壓彈力襪。

吸煙患者應嚴重戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。鼓勵患者多作深呼吸及咳嗽動作。

在四肢或盆腔臨近靜脈周圍的操作應輕巧、精細。保護靜脈，靜脈壁損傷也是引發深靜脈血栓形成的因素。長期靜脈輸液者，應盡量保護靜脈，避免在同一部位反復穿刺，造成靜脈內膜損傷。

飲食：進食低脂，高纖維素飲食，保持大便通暢。

注意觀察下肢血液循環情況：如果下肢腫脹明顯、劇痛、蒼白和壓痛，伴有體溫升高和脈率加快，因警惕DVT的發生，應進行積極的處理。

機械預防措施

包括足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置及節段加壓彈性襪，它們均利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，降低下肢DVT發生率。但在臨床實驗中，抗栓藥物的療效優于非藥物預防措施，因此這些方法只用于有高位出血因素的患者，或與抗栓藥物聯合應用以提高療效。目前，我們醫院都沒有應用機械預防措施，在這里只是作一個了解。都是應用抗栓藥物和基本預防防止DVT的發生。

藥物預防

達肝素鈉5000IU皮下注射每12小時1次。

低分子右旋糖苷500ml+丹參注射液20～40ml，靜滴1次/日。

有文獻報道尿激酶5萬U+654-2 10～20mg+5%葡萄糖注射液250ml靜滴1次/日。抗深靜脈血栓形成效果較好。

低分子肝素鈣4100IU皮下注射每12小時1次。

在應用以上抗栓藥物時，可應用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監測。

上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。

在應用抗栓藥物治療期間，要嚴密觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況，定期監測出、凝血時間，并做好記錄。

應用抗凝藥物治療時的注意事項

采取各種預防治療措施前，應參閱藥物及醫療器械制造商提供的使用指南或藥品說明書。

對DVT高危患者應采用基本預防，機械預防和藥物預防聯合應用的綜合措施。

決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、尿激酶等藥物治療時，應考慮患者的肝腎功能和血小板計數情況。

應用抗凝藥物后，如出現嚴重出血傾向，應根據情況作相應的檢查，或請血液科等相關科室會診，及時處理。

使用低分子肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴重的凝血障礙。所以，在應用抗栓藥物治療期間，要嚴密觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況，定期監測出、凝血時間，并作好記錄。

討 論

骨科術后及臥床患者發生深靜脈血栓繼發肺梗死，在臨床上越來越常見，臨床醫生應保持高度警惕，隨時做好應急搶救準備。患者在預防DVT治療期間，未出現全身出血傾向、肝腎功能損害，在治療期間未發生肺梗死、下肢壞疽等嚴重并發癥。

參考文獻

1 劉仲前.骨科大手術深靜脈血栓形成的預防.骨科新進展與實用技能培訓資料，2010，8.

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