矽肺合并心衰的治療

2002年6月～2009年5月應用酚妥拉明+多巴酚丁胺治療矽肺合并心衰患者68例，取得滿意療效，總結如下。

資料與方法

全部資料均符合甘肅省矽肺組診斷標準，心衰的診斷參考內科學第7版及《心衰診療指南》［1］，患者除有咳嗽、咳痰、氣喘、氣促等癥狀外，還有胸悶、心悸、乏力、尿少、雙下肢水腫等，體征有雙肺可聞及干、濕性啰音，心臟雜音，頸靜脈充盈或怒張，肝臟腫大，口唇及四肢末端發紺等。治療組68例，全為男性，年齡55～80歲，病程8～25年。對照組62例，全為男性，年齡60～78歲，病程10～25年。兩組在性別、年齡、病程、病情上均無顯著差別。

治療方法：對照組：治療方法為5%葡萄糖250ml+氨茶堿0.25靜滴，1次/日；生理鹽水250ml+頭孢噻肟鈉3.0靜滴，1次/日；低分子右旋糖酐250ml+香丹注射液30ml靜滴，1次/日；雙氫克脲噻25mg每日2次，10%氯化鉀10ml，1次/日；甘草片3#，3次/日；左氧氟沙星0.2，2次/日；5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg，5%葡萄糖250ml+氨茶堿0.25靜滴，1次/日；雙氫克脲噻25mg，2次/日；10%氯化鉀10ml，3次/日；甘草片3#，3次/日。治療組：治療方法為5%葡萄糖250ml+氨茶堿0.25靜滴，1次/日；生理鹽水250ml+頭孢噻肟鈉3.0靜滴，1次/日；或左氧氟沙星0.2，2次/日；5%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg+多巴酚丁胺20mg，雙氫克脲噻25mg，3次/日；10%氯化鉀10ml，3次/日；甘草片3#，3次/日。

療效判斷標準：①顯效：療程結束后咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、心悸、乏力、雙下肢水腫等癥狀緩解或消失，心肺體征如干濕性啰音、心臟雜音、頸靜脈怒張、肝臟腫大等好轉或減輕，X線右下肺動脈干擴張、心臟擴大減小，心電圖ST-T改變明顯好轉，右心肥大征象好轉；②有效：療程結束后咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、心悸、乏力、雙下肢水腫等癥狀減輕，心肺體征如干濕性啰音、心臟雜音、頸靜脈怒張、肝臟腫大等減輕，X線右下肺動脈干擴張、心臟擴大有所好轉，心電圖ST-T改變緩解；③無效：咳嗽、咳痰、氣促、減輕，胸悶、心悸、乏力、雙下肢水腫等癥狀無改善，干濕性啰音好轉，其他心肺體征無明顯改善，X線及心電圖征象無改變。

結 果

治療組和對照組顯效、有效、無效例數分別為38、24、6和18、26、18?？傆行史謩e為91.18%和70.96%。兩組總有效率有顯著差異，X2=4.39，P＜0.05說明治療組總有效率優于對照組。

討 論

矽肺的基本病變是矽結節的形成和彌漫性肺間質纖維化，纖維團塊的擠壓和收縮，使肺間質扭曲變形，細小支氣管和毛細血管管腔狹窄而影響通氣和血流［2］。缺氧、高碳酸血癥使肺血管收縮、痙攣。慢性缺氧使肺血管收縮，管壁張力增高可直接刺激管壁增生，同時缺氧時肺內產生多種生長因子，使血管壁增厚硬化、管腔狹窄，血流阻力增大，形成肺動脈高壓，肺循環阻力增加。矽肺的發病機制長期以來國內外都有研究，學說很多，如表面活性學說、機械刺激學說、化學中毒學說、免疫學說等等，目前Heppleston提出的細胞毒學說是研究熱點，該學說認為吞噬石英粉塵顆粒后的肺巨噬細胞發生崩解壞死后，釋放出一種能促進成纖維細胞增生和促進膠原形成的細胞因子，導致肺組織廣泛的纖維化，使肺通氣面積縮小，肺氣腫使內壓升高，壓迫肺毛細血管床，肺動脈壓升高，引起右心后負荷增加，合并慢性肺源性心臟?。?，4］。另外，肺組織廣泛纖維化，使肺通氣面積縮小，通氣血流比例失調。酚妥拉明(phentolam ine)為α受體阻滯劑，具有舒張血管作用，能緩解支氣管痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能，降低PaCO2，能直接松弛動靜脈平滑肌，減輕外周血管阻力，降低肺動脈壓和肺楔壓，從而減輕心臟的前負荷和后負荷，使矽肺合并心衰患者的心輸出量增加和左、右心室充盈壓下降，從而改善心肺功能［5］。多巴酚丁胺(dobutamine)主要興奮β1腎上腺素受體，有輕微的α作用，大劑量時有β2的血管擴張作用，對心肌有正性肌力和較弱的正性頻率作用，能激活腺苷環化酶，使ATP轉化為c-AMP，促進鈣離子進入心臟細胞膜，從而增強心肌收縮力，增加心排血量，降低肺毛細血管楔壓。兩藥同時應用能減輕心臟負荷，增加心輸出量，改善心臟功能，又能減少酚妥拉明引起的低血壓等不良反應。本組病例在綜合治療的基礎上，加用小劑量酚妥拉明和多巴酚丁胺收到滿意療效，又無低血壓，主要不良反應為可加快心率，增加心肌耗氧量，調整每分靜滴濃度2～5μg/(kg·分)，可減輕不良反應。

參考文獻

1 王吉耀，主編.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006，42:205.

2 葉任高，主編.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001，1:1141.

3 Eri N M c Canli ES，Douglas P，Landsi TTE.Signi ficanceo fGenetic Informa tionin Risk Asse ssment and Individua lCl assifica-tion Using Si licosisasa Case Model［J］.British Occupationa lHy-giene Society，2002，46(4):375-381.

4 A.Skogstad，S.Foreland，E.Bye，et al.Airborne Fibresin the Norwegian Si licon Carbide I ndustry［J］.Anna lso fOccupa-tiona lHygiene，2006，50(3):231-240.

5 牟善初，鄭秋甫，主編.新編內科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002，10:57-91.