地西泮米非司酮配伍米索前列醇終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床觀察

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產瘢痕妊娠(CSP)，為胚胎種植于子宮瘢痕處，是一種特殊類型異位妊娠。剖宮產術遠期并發癥、醫源性疾病隨著剖宮產率上升，CSP呈增多趨勢，發生率1:1800～1:2216，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發生率。病因不明，可能與剖宮產時損傷了子宮峽部的內膜和子宮肌層、術后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關。發病機制為由于底蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處缺乏肌纖維，加之有手術瘢痕則不能有效止血，從而發生難以控制的大出血。近年來，隨著剖宮產率的上升，瘢痕子宮妊娠也相應增多，不論是早孕流產還是中期妊娠引產，產婦都面臨著巨大風險。如何探索一種安全、有效、療效滿意的關于瘢痕子宮中期妊娠引產的方法，是產科醫生的使命。關于瘢痕子宮引產，大多數婦產科經典論著均持審慎觀點。近年來各種文獻報道，米非司酮配伍陰道內放置米索前列醇用于瘢痕子宮中期妊娠引產的方法取得良好效果。2008年1月～2011年2月對瘢痕子宮妊娠孕14～26周的孕婦40例，應用地西泮肌注口服米非司酮及陰道后穹隆放置米索前列醇的配伍方法，取得了滿意的治療效果。現報告如下。

資料與方法

2008年1月～2011年2月收治孕14～26周自愿要求終止妊娠的瘢痕子宮孕婦40例，年齡21～40歲，本次妊娠距上次剖宮產時間＜1年5例，＞2年35例，手術經過均順利。各項化驗檢查包括血常規、尿常規、大便常規、凝血酶原時間、肝腎功能均正常。B超檢查原子宮切口處愈合好。無米非司酮及前列腺素制劑使用禁忌證。

方法：地西泮注射液每支10mg，米非司酮每片劑量25mg，米索前列醇每片劑量0.2mg。于第1天第2天早晨8:00，晚上20:00用溫開水服米非司酮50mg，服藥前后2小時禁食水，第3天早晨8:00常規碘伏消毒外陰，置窺陰器暴露宮頸，無菌棉球擦干陰道內分泌物，于陰道后穹隆放置米索前列醇50μg，用藥前排空膀胱，用藥后靜臥30分鐘，以后每隔4小時，依建立的宮縮強弱酌情重復用藥，至出現規律宮縮后停藥，用藥量50～200μg。

結 果

流產時間：35例(87.5%)于應用米索前列醇4～12小時內均出現規律宮縮，并引產成功；5例(12.5%)在用米索前列醇50μg后30分鐘引產成功；5例(12.5%)在12小時后出現規律宮縮，于應用米索前列醇15小時后引產成功。均在24小時內引產成功，成功率100%。

胎盤胎膜完整性：30例(75%)順利引產，胎兒、胎盤及胎膜剝離均完整，無清宮術；10例(25%)出現引產時胎盤粘連于宮壁，行了鉗刮術，手術經過順利，無任何不良反應發生。

子宮原瘢痕處破裂情況：所有患者均未出現破裂。陰道流血量：用容積法計算，所有引產病例出血量80～100ml，無1例出現大出血現象。

不良反應：有3例孕婦在服用米非司酮后出現惡心嘔吐癥狀，其中有2例在服用30分鐘內發生嘔吐，嘔吐物中見有藥片，故給予原劑量補服，1例自行好轉；有3例孕婦在用米索前列醇后出現一過性手心發癢，發冷及寒顫，肌注鹽酸異丙嗪注射液25mg后癥狀消失，未發現子宮強直性病例，可能與觀察病例少有一定關系。

討 論

瘢痕子宮中期妊娠引產有原瘢痕裂傷造成子宮破裂的致命性危險。曹澤毅主編的《中華婦產科學》將距前次剖宮產術不足2年的瘢痕子宮列為利凡諾引產的禁忌證；水囊引產瘢痕子宮禁用；縮宮素對于中期妊娠子宮不敏感，且應用不當易致子宮破裂引起嚴重后果，故亦列為禁忌證。但面對越來越多的瘢痕子宮中期妊娠引產的孕婦，小型剖宮產越來越不被患者所接受。目前各種文獻報道，瘢痕子宮中期引產在嚴密的觀察下是可行的。應用米非司酮配伍米索前列醇終止瘢痕子宮中期妊娠的此種方案的可行性在于地西泮具有鎮靜、消除焦慮、產生肌松，且使盆底組織松弛，軟化宮頸，促進宮頸擴張。一方面提高痛閾，降低痛感，另一方面消除術前的緊張情緒，有效地提高了接受性和可行性。米非司酮為受體水平抗原激素藥，在體內與孕酮競爭受體，引起蛻膜、絨毛變性壞死，繼發滋養細胞變性而致HCG水平下降，引起黃體溶解，此作用在妊娠中期更為明顯，使胎盤與子宮分離不易引起蛻膜粘連，米非司酮還可增加內源性前列腺素的釋放，促使宮頸軟化，子宮收縮。米索前列醇是一種合成的前列腺素，可使子宮頸纖維組織軟化，膠原溶解，也可以引起子宮平滑肌收縮。同時陰道內放置米索前列醇半衰期較長，用藥劑量小，但藥物生物利用度高，引起的宮縮不致于過頻過強，有利于瘢痕子宮中期妊娠的引產。同時，實施此方案成功的注意事項：①仔細詢問前次剖宮產的原因及術后傷口愈合情況。②各項化驗檢查情況，排除有用米非司酮及前列腺素制劑的禁忌證患者。③用藥過程中密切觀察藥物不良反應發生的情況及宮縮強度的情況，適時進行處理。④引產過程中檢查胎兒及胎盤的完整性。⑤術后常規檢查軟產道，檢查子宮頸是否裂傷及子宮瘢痕處有無破裂。

綜上所述，米非司酮配伍陰道內放置米索前列醇不失為一種在瘢痕子宮中期妊娠引產的可靠、安全、方便易行的引產方法。

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