經(jīng)皮前入路射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛臨床觀察

三叉神經(jīng)痛是一種臨床較為常見(jiàn)的慢性疼痛，好發(fā)于中老年患者，病因有原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)于其他疾病的三叉神經(jīng)痛，疼痛性質(zhì)為尖銳、刀割樣陣發(fā)性疼痛，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘，間歇期可無(wú)任何癥狀與體征。2007年11月～2009年8月收治三叉神經(jīng)痛患者40例，總結(jié)如下。

資料與方法

2007年11月～2009年8月收治三叉神經(jīng)痛患者40例，男18例，女22例；年齡43～84歲，平均63±4歲；體重55±6kg。左側(cè)三叉神經(jīng)痛17例，右側(cè)23例，第1支發(fā)病6例，第2支發(fā)病14例，第3支發(fā)病8例，2、3支同時(shí)發(fā)病10例，第1、2、3支同時(shí)發(fā)病2例，40例患者均為單側(cè)發(fā)病。

術(shù)前準(zhǔn)備：40例患者入院后均行頭顱磁共振掃瞄均未見(jiàn)異常。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查：胸部X線透視、心電圖、肝腎功能、血液常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖等，均未見(jiàn)嚴(yán)重心肺疾病、感染、凝血障礙等疾病。術(shù)前禁食禁飲8～10小時(shí)，避免靜脈全麻時(shí)嘔吐誤吸。

術(shù)中準(zhǔn)備：患者入介入手術(shù)室，肩下墊薄枕，頭后仰，頭部、四肢及軀干部用約束帶固定，建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、SpO2、血壓和呼吸，備好丙泊酚和阿托品、麻黃堿等急救藥品，氣管插管用具及呼吸機(jī)也應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備。消毒前給予鼻導(dǎo)管吸氧，2L/分。備好2根裸露端5mm的射頻針。

治療：定位患側(cè)面部口角外1.5～2.5cm處，0.5%碘伏常規(guī)消毒鎖骨以上頸部及整個(gè)面部皮膚，鋪無(wú)菌洞巾，C型X線投照器患側(cè)傾斜10°～20°，頦斜位照射至卵圓孔位于下頜支內(nèi)側(cè)上，1/3處用一金屬標(biāo)記物放于體表覆蓋卵圓孔處，此處即為穿刺點(diǎn)。0.4%利多卡因2ml于穿刺點(diǎn)局部麻醉，射頻針平行于投照器進(jìn)針，射頻針尖方向始終位于卵圓孔內(nèi)(卵圓孔的最內(nèi)側(cè)部分是半月神經(jīng)節(jié)第1支，中心部分為第2分支，外側(cè)部位為第3分支)［1］，進(jìn)針至骨質(zhì)或患者面部有異感時(shí)停止進(jìn)針，用左或右示指伸于口內(nèi)，探查射頻針是否穿破頰黏膜，如穿破頰黏膜，則更換射頻針，避免將口內(nèi)細(xì)菌帶至顱內(nèi)。投照器調(diào)至頭部側(cè)位，顯示顳骨巖部蝶骨斜坡，根據(jù)三叉神經(jīng)1、2、3支不同分部病變，射頻針?lè)謩e進(jìn)針至斜坡下1～2mm、斜坡或斜坡上1～2mm。由射頻針內(nèi)插入電極進(jìn)行電刺激，第1分支或第2分支毀損時(shí)，確認(rèn)將被損毀的神經(jīng)分支在2Hz 0.4～1V電刺激下沒(méi)有產(chǎn)生咀嚼肌收縮方能進(jìn)行，第3支損毀時(shí)，針尖位置是2Hz、0.5V左右電流下引起下頦感覺(jué)刺激和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)收縮時(shí)進(jìn)行射頻毀損。測(cè)試位置準(zhǔn)確后，靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg至患者壓眶反射消失，70℃治療90秒，待患者清醒后測(cè)試角膜反射正常后，再次注射丙泊酚0.5mg/kg，78℃治療120秒，拔出電極，由射頻針注入地塞米松針2.5mg，糖尿病患者禁用，退針，針眼局部壓迫2～3分鐘，包扎針眼。患者清醒后測(cè)試角膜反射正常，定向力、肌力恢復(fù)后用平車送返病房。

結(jié) 果

術(shù)后第1天，疼痛明顯減輕26例(60%)，疼痛加重1例(2.5%)，疼痛消失13例(32.5%)，術(shù)后第7天疼痛均消失，40例患者均留有輕微面部麻木，1例咀嚼肌無(wú)力，無(wú)復(fù)視發(fā)生。

治療處理：術(shù)后患者留院觀察1～3天，給予青霉素或者頭孢唑林鈉預(yù)防感染，術(shù)后完全不痛后再逐漸停用鎮(zhèn)痛藥物，2周后完全停藥，部分患者有不舒服的酸脹感，應(yīng)用多塞平可緩解，伴發(fā)其他癥狀者給予甘露醇250ml/日靜脈滴注，3天后停用。

討 論

三叉神經(jīng)痛是一種獨(dú)特的慢性疼痛性疾病，指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)短暫的、陣發(fā)性的、反復(fù)發(fā)作的電擊樣劇烈性疼痛［2］。本病好發(fā)于中老年人，女性稍多于男性，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。

半月神經(jīng)節(jié)為頭面部疼痛傳導(dǎo)通路的第1級(jí)神經(jīng)元，三叉神經(jīng)自半月神經(jīng)節(jié)發(fā)出，半月神經(jīng)節(jié)在卵圓孔的內(nèi)后方，其周圍包裹有meckel腔的硬膜囊，內(nèi)側(cè)毗鄰海綿竇和頸內(nèi)靜脈，穿刺時(shí)不能損傷該結(jié)構(gòu)。

射頻熱凝是一種微創(chuàng)傷性神經(jīng)毀損法，其利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，神經(jīng)膜電位短路、消失，使整個(gè)神經(jīng)不能產(chǎn)生去極化，該神經(jīng)感覺(jué)沖動(dòng)也即無(wú)法產(chǎn)生，從而達(dá)到止痛目的。傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓鞘纖維在70℃～75℃時(shí)就發(fā)生變性，即傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓鞘粗纖維能耐受更高的溫度，這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度的差異性，有選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺(jué)的細(xì)纖維，而保存對(duì)熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺(jué)的粗纖維。因此，利用溫控射頻熱凝術(shù)，可選擇性控制破壞感覺(jué)神經(jīng)的痛覺(jué)纖維而相對(duì)地保存觸覺(jué)纖維和運(yùn)動(dòng)纖維，既可以解除疼痛又可部分地或全部保留觸覺(jué)及運(yùn)動(dòng)。

三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的治療效果好并發(fā)癥是少，特別是年老體弱的患者都可以接受，因神經(jīng)節(jié)有再生功能，熱凝治療后有一定復(fù)發(fā)率，但操作方便可重復(fù)實(shí)施。術(shù)后部分患者疼痛加劇，系大腦皮層痕跡反應(yīng)所致。目前，射頻熱凝治療法已廣泛應(yīng)用于治療三叉神經(jīng)痛。

參考文獻(xiàn)

1 趙俊，李樹(shù)人，宋文閣.疼痛診療學(xué).鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:493.

2 譚冠光.疼痛診療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:76.