治療老年粗隆間骨折3種內固定方式選擇分析

股骨粗隆間骨折是臨床常見髖部骨折之一，好發于老年人，目前臨床對該骨折內固定材料選擇存在爭議。2007年9月～2011年2月收治股骨粗隆間骨折患者54例，分別采用DHS、PFN、股骨近端鎖定鋼板內固定治療，報告如下。

資料與方法

本組患者54例，男20例，女34例；年齡55～92歲，平均74歲。左側23例，右側31例。致傷原因：跌傷37例，車禍12例，高處墜落傷5例。根據AO分型：A1型13例，A2型28例，A3型13例。并發高血壓17例，糖尿病10例，慢性肺部疾患11例，腦血管疾病3例。內固定采用DHS 28例，PFN 10例，股骨近端鎖定鋼板16例。

圍手術期處理：常規行患肢皮牽引或者骨牽引制動，完善術前檢查，對合并內科疾患患者請相關科室會診，積極治療，使術前血壓<150/90mmHg，血糖<8.5mmol/L。

手術方法：①DHS組：連續硬膜外麻醉，仰臥位，患髖稍墊高，取患髖外側切口入路，長約12cm，依次切開顯露股骨粗隆部及股骨近端，將患肢外展，內旋位，屈膝30°，再稍加牽引易將骨折復位。于股骨大粗隆下2cm處置135°導向器向股骨頭鉆入直徑2.5mm導針1枚，C臂X線機透視后調整方向深度(方向包括頸干角，前傾角，深度應針尖距股骨頭軟骨面1～1.5cm，導針平行股骨頸中軸線略偏下)，測深，順導針擴孔，攻絲，擰入滑動螺釘，安裝鋼板，擰緊尾釘，固定鋼板，再于滑動螺釘稍上方并與之平行方向，透視引導下鉆孔擰入一枚適合長度的拉力螺釘。②PFN組：連續硬膜外麻醉，仰臥位，患髖墊高，將患肢內收位，于股骨大粗隆上方作5cm長弧形切口，依次切開并觸及大粗隆頂點，于頂點內側緣開口擴髓，再取患髖外側切口長約10cm，顯露股骨粗隆部及股骨近端，將骨折準確復位后并維持，選擇適合的PFN主釘于開口處插入股骨髓腔。在瞄準器引導下于股骨粗隆下2～3cm處向股骨頭鉆入2枚導針，透視下調整至下方導針在股骨頸中下1/3貼股骨距上，側位在股骨頸中央，擴孔，擰入2枚PFN股骨頸拉力螺釘，并安裝遠端固定螺釘。③股骨近端鎖定鋼板組：連續硬膜外麻醉，仰臥位，患髖墊高，作髖關節外側切口，顯露股骨大粗隆及股骨上段，將鎖定鋼板置于股骨近端外側，使其與股骨干自然貼合，C臂X線機透視下自近端第2孔內向股骨頸方向打入導針，使其方向與股骨頭長軸平行，側位于股骨頸長軸正中偏后。定好第1枚導針后，與其相鄰兩孔在鎖定螺釘導向器導向下分別打入另外2枚導針。3枚導針之間有一定夾角。正側位透視3枚導針均在股骨頸中心位置附近，如偏差太大，則調整第1枚螺釘方向后，重新定位另外兩枚導針，直至3枚導針在股骨頸中央位置適合為止。根據骨折線位置選擇適合釘孔，應用半螺紋松質骨螺釘進行骨折斷端加壓，然后在鋼板滑動加壓孔處垂直骨干擰入普通螺釘，使鋼板與骨干貼實，放松牽引，鎖定螺釘固定其他釘孔。

結 果

54例患者隨訪6～24個月，平均8個月，因合并癥死亡2例，DHS組1例螺釘切割出股骨頭，2例主釘退出發生髖內翻。PFN及股骨近端鎖定鋼板組無主釘斷裂，退出。

討 論

股骨粗隆間應力特殊，對內固定的選擇要求較高，手術難度較大，老年患者粗隆間骨折更具特點：①該區有不同程度的骨質疏松，②術前內科并發癥較多，③骨折類型復雜。手術效果與術者手術技巧，術式選擇，內固定器材及骨損傷類型有一定的關系。髖部骨折切開復位內固定的目的在于獲得堅強而穩定的內固定，允許患者在短時間內即可下床活動，至少患側髖關節部分負重。早期活動有利于預防肺部并發癥，靜脈栓塞，壓瘡或一般情況變差［1］。

DHS治療老年股骨粗隆間骨折操作簡單，可動力加壓，力學強度可靠，為患者功能康復創造了條件，在臨床上取得了良好的效果［2］。臨床資料顯示，DHS已逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的標準內固定物［3］。但DHS屬偏心釘板結構，彎矩大，剪切力大，對于伴有股骨小粗隆骨折和股骨距骨折并有骨質疏松粉碎不穩定骨折，由于股骨粗隆后內側缺乏有力的支撐，壓應力難以通過股骨距，內固定物應力增大，易出現螺釘切割出股骨頭，鋼板螺釘斷裂，髖內翻畸形等。因此，A1型骨折建議采用DHS固定，A2型骨折內側失去支撐的骨折不適用，A3型骨折因進針點常為骨折線，主釘固定不牢靠易發生退釘，故A2、A3型骨折不建議使用。

PFN是在Gamma釘基礎上改進，在設計上增加了髖螺釘，具有平衡，防旋轉，穩定的作用。髓內固定靠近負重力線，利于載荷傳遞，力臂縮短，更具有生物力學優勢，固定牢靠，可以早期負重及功能康復。PFN對A1、A2、A3型骨折均適用，但對骨質疏松嚴重，Singh指數≤3級應慎用。對于股骨粗隆下低位A3型不穩定骨折，應選用加長PFN或者重建釘。

股骨近端鎖定鋼板作為一種新的內固定器，相當于內固定支架，固定強度明顯增加，其特點有：①選擇切口小，可以閉合插入骨膜外肌肉皮下，不剝離骨膜，對軟組織血運損傷小，術后不良反應輕，骨折愈合快［4］。②外在解剖型設計及釘板鎖定機制利于骨折的復位與固定，不需要緊貼骨皮質就能獲得穩定，保存了鋼板與骨之間的血供［5］。③頭頸內3枚螺釘和骨干螺釘都與鋼板間存在鎖定固定結構，釘板間夾角固定，螺釘不易拔出或松動，特別適合關節周圍骨折的內固定。使用鎖定鋼板時因股骨頸方向的2枚鎖釘螺釘頭的螺紋和鋼板的釘孔相應的螺紋鎖定，使螺釘不能扭動，受到縱向壓力時復位不易丟失，有效的防止了退釘及髖內翻，故股骨近端鎖定鋼板較適合骨質疏松性股骨粗隆間骨折及A2、A3型骨折。不足之處在于，螺釘與鋼板間方向固定，不能隨意調整進釘方向，對術者技術要求較高。再者鎖定鋼板價格較貴，加重患者經濟負擔。

參考文獻

1 盧世壁，王巖，等，主譯.坎貝爾骨科手術學.北京:人民軍醫出版社，2009，52:2536.

2 姜保國，傅中國，張殿英，等.DHS內固定治療股骨粗隆間骨折臨床評價.骨與關節損傷雜志，2000，15(4):269.

3 李衡，張英澤.動力髖關節螺釘.中國修復重建外科雜志，2005，19(10):839.

4 Goesling T，Frenk A，Appenzeller A，et al.LISS PLT:design，mechanical and biomechanical characteristics.Injury，2003，34:11.

5 Kregor PJ，Hughes JL，Gole PA.Fixation of distal femorl fractures above total knee arthroplasty utilizing the Liss Invasive Stabilization system(L.I.S.S.).Injury，2001，32:64.