重癥胰腺炎的治療體會

重癥胰腺炎(SAP)是目前最為嚴重的急腹癥之一。能引起多種嚴重并發癥，病死率高。2006～2010年采用中西醫結合方法治療急性重癥胰腺炎患者27例，報告如下。

資料與方法

本組患者27例，男11例，女16例；年齡30～82歲，平均57.7歲。其中SAP Ⅰ級17例，SAP Ⅱ級10例(根據中華醫學會外科學會胰腺學組“急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準1996年第2次方案”中華外科雜志1997年12月第35卷第12期)。其中膽源性胰腺炎17例。

治療方法：①基礎治療：禁食、持續胃腸減壓、應用廣譜抗生素、抑制胰液分泌、抑酸、維持水電解質和酸堿平衡，腸外及腸內營養支持等。②中藥治療：根據患者的一般狀況和體證，選用中藥復方大承氣湯和保原行氣湯，對于年齡＜50歲，選用復方大承氣湯；年齡＞50歲，選用保原行氣湯。通便后均改用清胰湯。③并發癥治療：根據患者出現的具體情況給予相應的治療，本組患者出現ARDS 3例，2例早期采取氣管插管，呼吸機輔助，分別于48和72小時后成功脫機。1例不能脫機，呼吸衰竭死亡。本組應用連續血液凈化治療3例，嚴重高血脂1例，合并急性腎功能衰竭2例。2例應用2天，癥狀及體征明顯好轉。1例因合并ARDS及心功能衰竭死亡。④內鏡介入治療：本組17例膽源性胰腺炎7例于發病72小時內經十二指腸鏡行十二指腸乳頭切開(EST)、鼻膽管引流(ENBD)等介入治療。

結 果

27例中2例死亡，治愈21例，治愈率77.78%(21/27)，好轉4例。并發胰腺周圍囊腫擇期行囊腫內引流2例。轉為慢性反復發作2例。住院時間17～43天，平均21.7天。

討 論

從20世紀70年代至今近半個世紀中，我國合療重癥急性胰腺炎SAP)經歷了非手術→簡單手術→積極手術→擴大手術→有限手術→綜合治療的鞍形過程，隨之有治療效果不滿意→有改善→較好→惡化→逆轉→較滿意的相應變化［1］。

病因：胰腺炎的病因尚未完全闡明，是由多種因素參與的復雜的病理生理過程，各因素之間既相互獨立又相互滲透，共同促進疾病的發生發展［2］。所有類型的胰腺炎，都有嗜中性白細胞過度激活。在胰液排放受阻或胰腺缺血等因素的作用下，胰酶大量激活，胰腺壞死產物迅速誘導不可逆的促炎癥介質刺激物大量釋放以及效應細胞的活化，最終可能發生全身炎癥反應綜合征(SIRS)。

治療：早期給予中藥鼻飼或口服，對改善胃腸內環境，促進功能恢復都有重要的積極作用。中藥可以保護胃腸黏膜屏障，抑制腸道病原菌的繁殖，保持腸道菌群的平衡，減少細菌移位率。針對年齡給予不同的中藥制劑，提高治療的安全性。

早期解除胰腺膽管梗阻可阻止胰腺炎的進一步惡化，壺腹梗阻的持續時間與胰腺炎的嚴重程度呈正相關，梗阻24～48小時出現出血和脂肪壞死，超過48小時為廣泛的出血壞死［3］。本組7例均行ENBD，而未行一期取石，盡量縮短內鏡操作時間，并在鎮痛下進行，減少對患者的干擾，取得良好的效果。

適當應用糖皮質激素治療，本組患者均應用甲強龍3天，其機制是抑制多種炎癥介質的作用和抑制某些炎癥介質的產生，減輕機體SIRS的進程，還可以提高心血管系統對兒茶酚胺敏感性，改善機體微循環障礙，減輕機體過氧化損害，提高機體生存率及改善預后［4］。

應用新鮮血漿及白蛋白，能快速而有效地提高血液膠體滲透壓，維持有效循環血量，并能增強患者的抗感染能力與組織愈合能力。

早期行連續血液凈化治療，特別是對嚴重高血脂及出現腎功能不全者，早期應用能明顯改善患者臨床表現，及生化指標，改善微循環，維持內環境穩定，降低死亡率。

長期完全胃腸外營養支持可使患者并發癥和死亡率增加，其原因與腸黏膜屏障受損導致細菌和內毒素移位以及促發全身炎癥反應有關［5］。早期應用腸內營養，在入院72小時內，經空腸營養管滴注腸內營養液，腸內營養具有符合生理狀態，促進腸黏膜細胞的增生、修復，起到維護腸黏膜屏障功能的作用，有利于維持腸道菌群，減少腸源性感染的發生。但應當根據患者代謝特點和腸道功能恢復情況采取靈活措施，及時調整分期營養配方以及腸外、腸內比例，做到個體化治療。

參考文獻

1 黎介壽.連續性血液凈化-治療重癥急性胰腺炎的一項有效措施［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2004，5(13):452-453.

2 李國東，吳德全.急性胰腺炎發病機制研究進展［J］.肝膽胰外科雜志，2005，2(17):172-174.

3 程留芳，蔡逢春.急性胰腺炎的內鏡下介入治療［J］.中國實用內科雜志，2004，12(24):713-715.

4 王自法，潘承恩，劉紹浩.地塞米松抑制炎癥介質改善大鼠重癥胰腺炎的預后［J］.中華肝膽外科雜志，2001，3:181.

5 陳宏，賈建國，李非，等.腸內營養對重癥急性胰腺炎預后的影響［J］.中國臨床營養雜志，2006，14(1):37-39.