慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭35例臨床分析

慢性阻塞性肺病(COPD)是一個漸進性肺損害疾病。隨著COPD病情的發展，會反復發生慢性阻塞性肺疾病急性加重［1］。COPD早期多就診于社區門診，病情加重合并呼吸衰竭時轉入上級醫院治療。2009年10月～2010年10月收治COPD并呼吸衰竭患者35例，回顧臨床資料進行分析，報告如下。

資料與方法

本組患者35例，男26例(74.3%)，女9例(25.7%)；年齡43～81歲，平均年齡68.9歲。COPD診斷符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的COPD診治指南［2］。

研究方法：將本組患者臨床資料進行匯總，對其實驗室檢查、臨床特點、治療方法進行分析。

診斷標準：符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的COPD診治指南。低鈉血癥分級：Na+ 20～34mmol/L為輕度，110～19mmol/L為中度，＜110mmol/L為重度［3］。

臨床特點：患者均有咳嗽及咳痰癥狀，呼吸困難27例(77.1%)；胸悶伴呼吸困難5例(14.3%)，氣促伴呼吸困難、下肢浮腫3例(8.6%)；低鈉低氯低鉀血癥13例(37.1%)，高濃度吸氧致呼吸抑制4例(11.4%)，代謝性酸中毒9例(25.7%)，濫用抗生素致真菌感染3例(8.6%)，消化道出血6例(17.1%)。

COPD并呼吸衰竭入院后給予祛痰、暢通呼吸道、抗感染、解痙平喘、合理氧療及必要的強心、利尿和擴血管、保護胃黏膜等綜合治療，同時維持水、電解質平衡。輕度低鈉血癥者適當限水、調整利尿劑、口服鈉鹽及高鹽飲食治療；中重度低鈉血癥患者靜脈補充3%～5%高滲鹽水，補鈉量參照低滲性脫水補鈉公式計算：Na+(mmol/L)=(130mmol/L-血鈉測定值)×體重×0.6(女性×0.5)，第1天補充1/2～1/3量，以后按電解質恢復情況補給，連用3～5天，停用利尿劑，每天復查電解質，一般糾正血鈉125～130mmol/L，同時補充氯化鉀2～4g/日。酌情應用無創呼吸機或氣管插管機械通氣。

結 果

35例患者中，22例好轉，5例死亡。其中3例為嚴重低鈉低氯低鉀血癥，代堿、低氧血癥不能糾正死亡，1例并真菌感染死亡，1例腎衰死亡。

討 論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭是目前居全球死亡病因的第4位，世界銀行/世界衛生組織公布，至2020年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭將位居世界疾病經濟負擔的第5位。它的治療是一件棘手的問題。病程緩慢進行性發展，反復急性發作，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力，給個人、家庭、社會造成沉重的經濟負擔。

支氣管擴張劑是控制COPD癥狀的主要藥物。常用的有β2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類、糖皮質激素等。短期按需應用β2受體激動劑可緩解癥狀。規律吸入長效抗膽堿藥可減少COPD急性加重。有些醫生把氨茶堿作為一線常規平喘解痙劑，效果不佳時加大劑量致其消化道反應及中樞神經系統興奮癥狀明顯而加重呼吸衰竭。因此，建議用多索茶堿替代氨茶堿，能減少氨茶堿的不良反應，且平喘作用是氨茶堿的10～15倍。

COPD并呼吸衰竭早期可二氧化碳潴留引起的頭痛，失眠，晝睡夜醒，煩躁不安等癥狀，此時必須暢通呼吸道，解除二氧化碳潴留，而不能對癥止痛、鎮靜，否則可能致呼吸停止。

COPD并呼吸衰竭有重度低氧血癥的氧療必須是控制性氧療，因吸氧可能會加重高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，并引起意識模糊。氧療引起的二氧化碳潴留是多方面的，高濃度氧療解除了低氧性肺血管收縮，致V/Q失調，VD/VT增加，致二氧化碳潴留，另外效應起一定作用，吸氧改變了低氧性肺血管收縮，調整了效應致生理腔的改變形成氧源性高碳酸血癥［3，4］。

COPD并呼吸衰竭是否應用抗生素一直存在爭議，細菌，病毒，非典型病原體都可能繼發感染，其中細菌50%，COPD呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增多及膿性痰是使用經驗型抗生素治療的指針。應根據致病菌及耐藥和藥物情況選用，老年人應避免腎毒性抗生素，濫用抗生素會誘發真菌感染。

COPD并呼吸衰竭多有嚴重呼吸性酸中毒，一般暢通呼吸道解除二氧化碳潴留后酸中毒會減輕，只有當PH值＜7.15時可以給予堿性藥物，因碳酸氫鈉會加重二氧化碳潴留致呼吸停止。

COPD并呼吸衰竭多有胃腸道黏膜缺血、缺氧，因此應用解熱鎮痛劑、糖皮質激素時應同時給予保護胃黏膜藥物，防止消化道出血。

COPD并呼吸衰竭患者由于原有疾病影響及多為老年人，肺功能差，給治療帶來更多困難，在臨床工作中只要規范治療，謹慎施治，周密考慮，權衡輕重，對病情把握估計，提高治療效果和好轉率。

參考文獻

1 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結核和呼吸雜志，2007，1:17-18.

2 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［S］.中華結核和呼吸雜志，2007，25(1):453.

3 葉任高，陸再英.內科學.北京:人民衛生出版社，2004:846.

4 蔡柏薔.呼吸內科學.北京:中國協和醫科大學出版社，2002，2:347-371.