交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的臨床體會(huì)

脛骨骨折在臨床上較常見(jiàn)，一般采用鋼板螺絲釘固定，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、軟組織剝離多、骨折不愈合率高，而采用交鎖髓內(nèi)釘固定時(shí)軟組織剝離少，容易維持骨長(zhǎng)度、控制旋轉(zhuǎn)及早期關(guān)節(jié)鍛煉和負(fù)重，骨折治愈率高且并發(fā)癥少，目前使用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折，已成為成熟和較為普及的方法。2008年5月～2011年3月應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折患者126例，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組126例患者中，男94例，女32例，年齡18～66歲，平均42歲。閉合骨折91例，開(kāi)放骨折35例、按Gustilo分類：Ⅰ型19例，Ⅱ型13例，Ⅲ A型3例。骨折部位：位于中上段36例，中下段32例，中段58例。其中交通事故48例，重物砸傷39例，摔傷26例，被他人打傷9例，其他傷4例。

術(shù)前處置：術(shù)前采用石膏托、跟骨牽引等維持骨折位置，治療相對(duì)危重多發(fā)傷，完善術(shù)前檢查，排除嚴(yán)重心腦肺疾病，將糖尿病患者的血糖控制<8mmol/L，測(cè)量健側(cè)脛骨長(zhǎng)度，并根據(jù)X線片了解髓腔大小，選擇直徑及長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘。

手術(shù)方法：手術(shù)采用硬膜外麻醉：患者取仰臥位，上止血帶，屈髖45°，屈膝90°。在脛骨結(jié)節(jié)與髕骨下緣之間，沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣縱行切開(kāi)皮膚，將髕韌帶牽向外側(cè)。以開(kāi)口器于脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶止點(diǎn)上方、平臺(tái)下1cm正中稍偏內(nèi)處開(kāi)口，C臂機(jī)透視下手法復(fù)位骨折并持續(xù)牽引維持其位置，由小到大依次插入不同規(guī)格的擴(kuò)髓器，有限擴(kuò)大髓腔，直達(dá)脛骨遠(yuǎn)端距脛距關(guān)節(jié)面1cm處，根據(jù)最終擴(kuò)髓器大小，插入合適長(zhǎng)度及直徑小1號(hào)的髓內(nèi)釘，先鎖扣兩枚遠(yuǎn)端鎖釘后，視骨折粉碎情況決定是否倒提髓內(nèi)釘，加壓骨折端，最后鎖扣兩枚近端鎖釘。對(duì)于骨折較嚴(yán)重或難以閉合復(fù)位的，則采取小切口下開(kāi)放復(fù)位，再行交鎖髓內(nèi)釘固定。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予足量抗生素及止血?jiǎng)?、脫水劑。?duì)于橫斷、短斜形等穩(wěn)定性骨折患者，主張術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)行主、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)鍛煉和扶拐下床活動(dòng)，若骨折端不穩(wěn)定，則下床活動(dòng)時(shí)間要相對(duì)延長(zhǎng)。

結(jié) 果

全組126例中除5例較嚴(yán)重的外，其余切口均一期愈合，96例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，骨折平均愈合時(shí)間10個(gè)月，其中延遲愈合8例，骨不連2例，經(jīng)二期植骨后愈合。功能評(píng)定按Joher Wruh法，優(yōu)81例，良13例，差2例。無(wú)鎖釘及髓內(nèi)釘松動(dòng)、斷裂，除3例外，其余膝、踝關(guān)節(jié)功能正常。

討 論

適應(yīng)證與禁忌證：交鎖髓內(nèi)釘適用于距脛骨平臺(tái)6cm以下及踝關(guān)節(jié)面5cm以上之間的各種類型的脛骨骨折［1］，另外經(jīng)徹底清創(chuàng)的GustiloⅠ型、Ⅱ型及Ⅲ A型亦為其適應(yīng)證。髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的禁忌證：活動(dòng)性局部或全身感染，骨骺未閉的青少年患者，一些先天或后天性髓腔畸形患者。

擴(kuò)髓問(wèn)題擴(kuò)髓與否，一直存在爭(zhēng)議。對(duì)于新鮮及開(kāi)放性脛骨骨折，主張不做擴(kuò)髓。因脛骨前內(nèi)側(cè)位于皮下，局部血供較差，軟組織的挫裂傷、脛骨骨膜損傷、外露和污染，會(huì)對(duì)骨膜系統(tǒng)帶來(lái)不同程度地破壞，不擴(kuò)髓可盡量少地破壞髓腔內(nèi)血供，避免擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生熱量和壓力對(duì)機(jī)體造成損傷，簡(jiǎn)化操作程序，而且對(duì)于開(kāi)放骨折可減少感染擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。對(duì)陳舊性及閉合性脛骨骨折或骨不連需給予擴(kuò)髓，打通髓腔，清除硬化骨，以便插入較粗的髓內(nèi)釘，提高骨折固定的穩(wěn)定性。另外，擴(kuò)髓產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)還能刺激骨痂生長(zhǎng)，釋放成骨活性物質(zhì)，利于骨折愈合［2］。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛較多見(jiàn)，產(chǎn)生的原因有：釘尾露出骨面過(guò)長(zhǎng)，刺激髕韌帶及軟組織，術(shù)中損傷髕下脂肪墊，引起關(guān)節(jié)內(nèi)干擾癥狀［3］。

固定方式：對(duì)脛骨骨折采用動(dòng)力性還是靜力性方式固定，目前還不統(tǒng)一，支持唐三元等以靜力性為佳的觀點(diǎn)［4］。只有待患者術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折有延遲愈合或不愈合可能時(shí)才取出遠(yuǎn)端鎖釘變?yōu)閯?dòng)力性固定，使骨痂生長(zhǎng)加快。另外，在處理橫形、短斜形甚至螺旋形骨折時(shí)采用倒提髓內(nèi)釘，即在將髓內(nèi)釘釘尾部打入擴(kuò)髓口內(nèi)0.5cm后鎖上遠(yuǎn)端2枚鎖釘，然后上提倒打髓內(nèi)釘，給骨折端加壓使其嚴(yán)密嵌合，再裝上近端鎖釘。通過(guò)這樣處理，可以使骨折基本甚至完全解剖復(fù)位。避免了因骨折端嵌合不牢而造成的成角，鎖釘彎曲甚至斷裂的現(xiàn)象。

總之，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折有術(shù)式簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，軟組織剝離少或無(wú)需剝離軟組織、內(nèi)固定強(qiáng)度大、可早期功能活動(dòng)、骨愈合率相對(duì)較高等優(yōu)點(diǎn)，是值得推廣的治療方法。

參考文獻(xiàn)

1 羅先正，邱貴興，主編.髓內(nèi)釘內(nèi)固定［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:62-65.

2 楊雍，劉長(zhǎng)貴，羅先正.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合延遲愈合.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1998，13(5):271.

3 王啟華，孫博，主編.臨床解剖學(xué)叢書(四肢分冊(cè))［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:304.

4 唐三元，王旭生，王素偉，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的有關(guān)問(wèn)題探討.中國(guó)矯形外科雜志，2002，192(2):116-118.