甲型H1N1流感患兒機械通氣中俯臥位的應用與護理體會

甲型H1N1流感為急性呼吸道傳染病，其病原體是一種新型的甲型H1N1流感病毒，具有較強的傳染性，可通過近距離飛沫和接觸傳播；急性期分泌物較一般肺炎患兒多。現將2009年12月收治4例行機械通氣甲型H1N1流感患兒，采取俯臥位體位引流等護理體會總結如下。

資料與方法

本組患者4例，男2例，女2例；年齡1個月～5歲7個月。均確診為甲型H1N1流感，均診斷肺炎、呼吸衰竭，胸片均提示肺部滲出多、肺水腫，入院后均行氣管插管進行呼吸機治療。

方法：

⑴體位的擺放：俯臥位應在脫離呼吸機接口行正壓人工通氣下進行，翻身前吸盡呼吸道分泌物，監測生命體征，將各種管路放置于適當位置，翻身時應2～3人同時進行，1人負責頭頸肩部，1人負責腰背臀部，先將患者翻至一側，再轉至俯臥位，用軟墊將炎癥較重側肺部墊高約30°，兩臂置于身體兩側，兩腿伸直、胸下、髖部及踝下放置軟墊，翻身時注意觀察患兒面色、呼吸、各種管路情況，如有異常及時處理。每次采取俯臥位的時間1.5～3小時，結合有效的叩背、擠壓胸壁震蕩，合理氣道濕化，吸凈呼吸道分泌物，2～3次/日。

⑵護理：①俯臥位體位引流：俯臥位后使肺組織內在性狀改善，肺外液體重新分布。作為治療甲型H1N1流感患兒機械通氣的一種手段，通過觀察俯臥位前后呼吸道分泌物量、聽診雙肺呼吸音、SPO2的變化，發現俯臥位可以促進分泌物的排出，改善氧和肺功能，身體面朝下，這樣可使血液流向通氣更好的區域，維持足夠的供氧，避免呼吸機介導的肺損傷。該項治療的并發癥少見，主要是皮膚黏膜的壓迫受損，氣管插管、動靜脈管道和各種引流管的壓迫扭曲移位脫出等，加強護理和觀察是可以避免的。對嚴重血容量不足，不穩定脊柱骨折或骨盆骨折、胸骨骨折、蛛網膜下腔出血相對禁忌。②胸部叩擊與胸壁震蕩，每2小時1次，胸部叩擊方法為患者取側臥位，醫護人員雙手手指并攏，手背隆起，指關節微屈，從肺底由下向上，由外向內輕拍胸壁以震動氣道，每側肺叩擊1～3分鐘；在患者呼氣時，醫生或護士擠壓其胸廓并震顫，使黏著在氣道壁上的痰液脫落，震顫頻率3～5次/秒，操作時觀察患者的反應，每次叩擊擠壓或震蕩以15～20分鐘為宜，震蕩應在每個部位被叩擊后進行。叩擊手法要正確，叩擊時應避開心臟，勿在骨突起部位進行。叩擊力量要適中，勿直接叩擊胸壁，引起皮膚發紅，宜用單層薄布保護皮膚。③氣道濕化：人工氣道建立后，常出現濕化不足或水分丟失，導致黏膜損傷，纖毛運動障礙，影響痰液清除，造成或加重氣道阻塞，呼吸機濕化器內的無菌蒸餾水應及時添加，水溫保持在32～35℃，本組病例肺部滲出較多，有肺水腫，主要應用氨溴索氣道濕化每4小時1次，酌情添加沙丁胺醇、布他奈德擴張支氣管，抑制氣道炎癥，降低氣道高反應性等進行氣道濕化。④機械吸痰：嚴格無菌操作，吸痰前戴一次手套，適當提高氧濃度，維持1～2分鐘，選擇合適的吸痰管，外徑不超過氣管內導管內徑的1/2，吸痰管插入深度應剛好超過氣管內導管頂端為好。吸痰的手法應左右旋轉，上下提拉，動作輕柔，吸痰時嚴密觀察，尤其缺氧情況，口鼻腔及氣囊上分泌物吸引應在氣管內分泌物吸引后方可進行。本組病例有2例患兒出現血性痰，應注意吸痰時負壓不可過大。⑤定時翻身，改變體位：是指軀體圍繞其縱軸轉動，由醫護人員協助翻身或安置在不同的體位，每2小時1次。主要目的是有助于氣道內分泌物的移動，促進肺的擴張，改善氧合和預防分泌物的潴留，預防壓瘡。翻身時要注意防止與其相關的并發癥發生，如呼吸機的脫接，各種導管的非計劃性拔管，呼吸機回路內冷凝水的誤吸，保持患者肢體功能位，避免四肢受壓，嚴密觀察患者的癥狀和體征。⑥監測：設專人護理患兒，監測呼吸機運轉情況，隨時檢查各種接頭及導管，避免脫管、堵管、折管的發生，嚴密觀察患兒意識、面色、自主呼吸等，監測SPO2、血氣、心電圖的變化等，尤其注意觀察患兒癥狀好轉后再次惡化的發生。⑦嚴格消毒隔離制度：患者應安置在具備有效通風條件的隔離病房內，可將確診患者放在同一房間內，床間距至少1m，醫療設備、器械專人專用；隔離病房門隨時保持關閉。醫護人員進入病區必須戴帽子、口罩、防護眼鏡、手套、隔離衣、鞋套等。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及被污染的物品均要戴手套。脫手套后立即洗手，手的清潔和消毒是切斷接觸傳播和預防院內感染的重要措施。手的清潔與消毒應符合《醫務人員手衛生規范》的要求。

結 果

4例患兒俯臥位體位引流后，當次吸出呼吸道分泌物量是其他臥位呼吸道分泌物量的2～3倍，應用2天后，呼吸道分泌物量明顯減少，2例患兒應用俯臥位6～8天脫機，其余2例患兒10～14天撤機。

討 論

護理危重癥甲型H1N1流感患兒任重而道遠，此類患兒病情易反復，通過俯臥位體位引流，加以有效的物理療法、合理濕化氣道、定時更換臥位等護理后能促進痰液有效排出，保證足夠的通氣和氧合，防止痰液積壓在肺部引發肺部并發癥的發生，為患兒提前撤機打下堅實基礎，即減少機械創傷又減少患兒家庭的經濟負擔，且操作簡單、方便、無創傷、并發癥少等優點；具有一定的臨床使用價值、值得推廣應用。

參考文獻

1 胡萬寧，主譯.輕松危重癥護理.北京:北京醫科大學出版社，2009.

2 蔡映云.呼吸重癥監護和治療.北京:科學技術文獻出版社，2006.