改良雙三角形外固定支架治療pilon骨折

pilon骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%［1］。Pilon骨折損傷機制較復雜，骨折及軟組織損傷常較重，且脛骨遠端血供差，軟組織薄弱，并發癥多，預后不肯定，是骨科疾病中的一個難題。傳統的鋼板植入方法對于骨折塊較大的脛骨遠端粉碎性骨折有效，但對于嚴重高能量損傷的骨折無法固定，同時切開廣泛的剝離骨膜直接暴露骨折端進行復位，對有限的骨折血運造成進一步損傷，常致傷口愈合不良、感染和骨延遲愈合或不愈合等不良后果。近年來，由于對過去經驗的不斷反思，骨折治療的理念也逐漸更新，對于此類特殊部位的骨折，通過間接復位技術，盡量減少對骨折部位血供及骨本身的影響，以期達到生物學固定已成為共識。2008年1月～2010年10月對8例遠端pilon骨折應用雙三角形型改良外固定支架治療取得良好療效。

資料與方法

本組8例患者中，男5例，女3例，年齡31～56歲，平均36.7歲。致傷原因：交通事故傷4例，重物砸傷2例；高空墜落合并腰椎壓縮骨折1例，其中開放傷2例，急診手術2例，傷后5～7天手術6例，常規行跟骨骨牽引。

治療方法：連續硬膜外麻醉，止血帶充氣止血，如脛腓骨均骨折，先作腓骨復位鋼板或克氏針固定，在C型臂X線機透視下，應用克氏針撬拔手法整復使骨折復位，恢復下肢力線、長度、關節面平整及旋轉畸形。如果復位不理想，可取小切口將較大骨塊于脛骨主干復位經皮克氏針固定，距骨折端8～15cm處經皮自內向外穿入兩枚5mm螺紋針，自外向內穿入1枚5mm螺紋針，使螺紋釘穿過雙層皮質，釘距3cm，遠端經跟骨及距骨各穿入1枚骨圓針，于脛骨內外側各形成三角形外固定支架，C型臂下復位骨折端并擰緊外固定架上的螺母。如有骨缺損行自體髂骨植骨術，切口內置引流條24小時后拔除。

術后處理：常規應用脫水治療3天左右，抗生素治療7～10天，次日指導患者進行患膝及患足趾屈伸功能鍛煉，根據X線情況4～6周扶雙拐下床不負重活動(1例伴有腰椎骨折患者除外)，8～12周扶單拐不完全負重行走，3個月后根據情況拆除外固定架進行踝關節功能鍛煉。4～5個月后扶拐負重行走直至骨性愈合。

結 果

本組隨訪6～15個月，平均12個月，骨折均獲愈合，臨床愈合時間16周，1例6個月后愈合，無畸形愈合。2例釘道感染經換藥治療后痊愈。根據Teeny等踝關節功能評分系統進行評分，本組8例，良7例，可1例，優良率87.5%。

討 論

20世紀70年代起AO理論骨折治療的原則為解剖復位、堅強內固定，操作技術和早期關節活動在國際上得到廣泛認可，臨床效果較以前治療方法有了很大提高。為了獲得解剖復位和堅強內固定常需要廣泛切開直視下手術操作，導致了骨血流灌注減少，骨折塊血運降低和易發感染。從20世紀90年代初開始，AO學者Palmar等相繼提出了生物學固定(BO)的新概念，強調骨折治療要重視骨的生物學特性，不破壞骨生長發育的正常生理環境。其內容主要包括：①遠離骨折部位進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著；②不強求骨折的解剖復位關節內骨折仍要求解剖復位；③使用低彈性模量的內固定物；④減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積等。BO核心宗旨是保護骨的血供。這一技術與傳統的所謂絕對穩定固定技術不同，它避免直接暴露骨折部位，維持骨折適當穩定的固定，保留骨折周圍的血運，從而使骨折的愈合有更好的生物學環境。

脛骨遠端缺少肌肉組織，脛骨干骺端周圍主要為肌腱組織和皮膚所覆蓋，軟組織極為薄弱，在外力作用下容易造成骨折和軟組織的損傷。高能量損傷常引起關節內復雜骨折、干骺端壓縮、粉碎和骨缺損，pilon骨折是由于受到垂直縱向暴力距骨向上撞擊脛骨而引起，大多屬于高能量損傷，多伴有嚴重軟組織損傷。在軟組織損傷的情況下，使用鋼板進行內固定時可能存在以下問題：①一旦進行開放復位、鋼板內固定術，由于鋼板的占位、軟組織張力高，可能導致傷口無法縫合，勉強張力縫合又可能導致皮緣的壞死，致鋼板外露；②外傷使骨折端血運破壞，開放復位、軟組織剝離范圍廣泛，進一步破壞了殘留的一點血運，加重了局部血運惡化，容易導致骨折延遲愈合或骨不連的發生；對于涉及關節面的pilon骨折，手術的核心內容是最大限度恢復脛骨遠端關節面的完整性以挽救踝關節的功能。

改良雙三角形外固定架結合有限內固定技術治療pilon骨折的優點：①對骨折血液供應和骨折愈合干涉較少，最大限度地保護了骨膜和骨的血運，骨折愈合更快，尤其是老年骨質疏松和多節段骨折的患者。盡量不破壞現有血運的同時，采用有限切開的方法整復影響關節面平整的骨折移位；②內外側三角形支架與前方四邊形形成多平面固定，跟骨與距骨各用一根骨圓針貫穿，形成彈性固定，符合生物學固定的理念。當出現骨折延遲愈合時，可以通過外固定架連接桿的縱向加壓功能和完全負重鍛煉來增加骨折端的應力刺激，促進骨折的愈合；③同時手術時間縮短，減少感染機會。因此，外固定結合有限內固定技術對于伴有一定程度軟組織損傷的脛骨遠端骨折具有一定的優勢［2］。

在Pilon骨折治療過程中，為保護踝關節的功能，外固定架固定時應最大限度避免長期固定踝關節，踝關節固定時間過長將導致踝關節的僵硬和功能障礙；對于骨折塊較完整的的pilon骨折，通過踝關節近端的交叉針不能有效固定骨折，因此必須進行跨關節的外固定，經過短期跨關節固定，使脛骨遠端骨折纖維愈合后盡早恢復主動功能鍛煉［3］。

外固定架結合有限內固定技術的主要缺點是針道護理不當可能導致的軟組織感染。本組就有2例患者出現了不同程度的針道感染。因此，患者出院前應詳細向患者及家屬說明針道護理的方法，每日用酒精棉球將針道口的分泌物清理干凈3～4次；避免用不潔紗布纏繞固定針根部的現象。一旦具有出現紅、腫、熱、痛等炎癥表現時應及時到醫院治療。

參考文獻

1 Bone L，Stegemann P，McNamara K，et al.External fixation of severely comminuted and open tibial Pilon fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，292:101-107.

2 王剛，卜海富.高能量pilon骨折治療方法的比較［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19:679.

3 辛景義，魯杰，魏萬富，等.混合式外固定器結合有限內固定治療脛骨遠端骨折［J］.中華骨科雜志，2006，26:586-589.