超聲常規(guī)檢查存在的盲區(qū)以及解決策略

超聲檢查不同于其他的影像學(xué)檢查方法，超聲檢查的結(jié)果與操作者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、手法、檢查細(xì)致程度等密切相關(guān)。下面總結(jié)一下臨床常規(guī)部位超聲檢查在肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、膀胱、子宮附件等部位存在的盲區(qū)以及解決策略。

眾所周知，肝臟有很多的檢查死角，成為超聲檢查的盲區(qū)，如肺和骨所掩蓋處、肝右前上段及右后上段的膈頂部、左外葉外側(cè)角區(qū)、沿肝臟表面的肋骨下區(qū)等部位，只有極其細(xì)致的檢查，配合精巧的手法才能盡可能的顯示清楚這些部位。

肝左葉掃查時(shí)，矚患者深吸氣，可以盡量使肝下移，更接近體表，而顯示清楚，操作者探頭垂直體表，平行掃查至外側(cè)角肝臟消失的位置。對(duì)于肥胖體型，可以采取肋間斜切的方法，自下而上逐個(gè)肋間連續(xù)掃查，注意不要做跳躍式掃查，探頭可在肋間隙做扇形掃查，可以避開肋骨，這樣不容易遺漏病變。

肝膈頂部掃查時(shí)，一般讓患者深吸氣，讓肝臟下移，然后探頭盡量上翹，當(dāng)然肥胖患者或因肺氣干擾會(huì)顯示更差，這時(shí)讓患者深呼氣，把氣全部吐干凈，然后屏氣掃查，橫掃時(shí)沿著肋間隙逐個(gè)緩慢掃查，并且不斷擺動(dòng)探頭的角度由肋緣向右上方腋前線掃查，平臥位掃查時(shí)，在橫切腎臟時(shí)探頭盡量上翹，甚至與腹壁平行，當(dāng)然在右側(cè)肋緣下也行，可采取多種體位，肝臟因重力作用產(chǎn)生移位，可采用左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、各種斜位、還有站立位等等。

因患者個(gè)體差異，肥胖者探頭可適當(dāng)加壓，體型消瘦者探頭只能輕放體表，不可加壓，否則肝表面的病變被壓癟不易顯示，當(dāng)然超聲儀器的調(diào)節(jié)及探頭的選擇也很重要。

在掃查肝臟的同時(shí)，膽囊是必備檢查的。除了膽囊先天性變異、形態(tài)及位置的改變，正常膽囊的檢查必須禁食8小時(shí)以上，超聲檢查應(yīng)在胃腸及膽道X線造影之前或鋇餐檢查3天之后，膽囊底、膽囊頸部及膽囊管是超聲檢查者易遺漏或不易檢查的部位，掃查膽囊時(shí)，需清楚顯示完整的膽囊(即膽囊底至膽囊頸)，膽囊底及膽囊頸部有時(shí)有皺折，需注意是否有結(jié)石或病變，膽囊管是操作者不易檢查部位，膽囊腫大積液，在排除膽囊頸病變后，膽囊管病變不能排除，在多角度變換探頭及變換體位后仍無法顯示膽囊管，應(yīng)建議復(fù)查或CT檢查。

膽總管長(zhǎng)4～8cm，正常肝門部膽總管易顯示，膽總管十二指腸后段及下方不易顯示，當(dāng)膽總管內(nèi)徑擴(kuò)張，疑下方有病變時(shí)，由于胃、十二指腸氣體干擾，常顯示不清。我們可以給患者飲適當(dāng)?shù)乃儞Q體位，仍無法顯示，可建議CT檢查。

胰腺是腹膜后器官，前方有胃區(qū)氣體干擾，需禁食4～6小時(shí)以上，由于胰腺形態(tài)有多種，需完整顯示胰腺外形，在上腹正中水平將探頭向左上傾斜，與水平線成10°～30°夾角掃查，前方有胃區(qū)氣體，后方有腹膜后大血管標(biāo)志，易辨認(rèn)。注意胰頭及胰尾部贅生性腫塊。由于胃區(qū)氣體較多，胰腺顯示不清，在患者情況允許下，可適當(dāng)飲水后，讓患者取坐位或半坐位檢查，可清楚顯示胰腺。

脾臟的掃查，有時(shí)受胸腔氣體干擾，不易完整顯示。尤其是脾外傷應(yīng)仔細(xì)掃查，即使急診超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，亦不易過早結(jié)論，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，定期隨訪，以免漏診，延誤病情。

腎、輸尿管、膀胱、前列腺也是臨床常規(guī)檢查的部位。腎臟檢查，無需特殊準(zhǔn)備，但仍以空腹為好，需注意多切面、仔細(xì)掃查，腎包膜外的腫塊才不易漏診。輸尿管檢查，需適度充盈膀胱，腎積水時(shí)，輸尿管上段及膀胱開口處易顯示，輸尿管髂血管處不易顯示，尤其是體型肥胖者及胃腸氣體較多者，可讓患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后復(fù)查，仍顯示不清，可建議患者做X線、尿路造影和MRI檢查。

膀胱檢查，膀胱頂部、三角區(qū)、側(cè)壁的小腫瘤可能顯示不清，應(yīng)盡可能多切面、多角度仔細(xì)掃查，以免遺漏。恥骨上膀胱區(qū)由低到高橫切，由中線向兩側(cè)縱切進(jìn)行系列掃查。前列腺掃查首選經(jīng)直腸檢查，可更清晰顯示前列腺病變，也可解決患者憋尿的痛苦，部分患者腹壁脂肪較厚，也不利前列腺經(jīng)腹部掃查。

子宮附件超聲檢查是婦科疾病必須檢查部位，經(jīng)腹部超聲檢查聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查可以更完善解決婦科問題。如漿膜下子宮肌瘤及附件囊腫位置較高者經(jīng)腹部超聲仔細(xì)檢查不易遺漏，而子宮內(nèi)膜病變、宮頸管病變、未破裂的異位妊娠等經(jīng)陰道超聲檢查顯示更清晰。因此婦科超聲，只要患者條件允許，最好二者聯(lián)合檢查，可避免漏診。

產(chǎn)科超聲受被檢者各種因素、以及胎兒體位、羊水、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯像也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來。盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，但不能檢出所有的胎兒畸形，很多時(shí)候是檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。目前我們只能進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查，了解胎盤、羊水及進(jìn)行胎兒生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估，對(duì)胎兒畸形進(jìn)行初篩、疑有異常者，應(yīng)建議孕婦進(jìn)行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，篩查衛(wèi)生部規(guī)定的六種嚴(yán)重致死性畸形，無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸、腹壁缺損(內(nèi)臟外翻)、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等，疑異常者應(yīng)建議孕婦去有產(chǎn)前診斷資格的醫(yī)院確診。

超聲是一種影像學(xué)檢查方法，儀器具有一定的局限性。超聲醫(yī)師必須尊重事實(shí)，以圖為本，實(shí)事求是，密切結(jié)合臨床，從而更完善服務(wù)于臨床各個(gè)領(lǐng)域。超聲檢查盡管存在一定的盲區(qū)，但仍為臨床診斷各種疾病不可缺少的輔助檢查之一。

參考文獻(xiàn)

1 周永昌，郭萬學(xué)，主編.超聲醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007.

2 錢藴秋，主編.超聲診斷學(xué).西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008.