急性有機磷中毒的救治體會75例

急性有機磷農藥中毒(AOPP)是最常見的農藥殺蟲劑中毒之一，尤其在基層醫院和社區多見，因有機磷與水解乙酰膽堿的膽堿酯酶呈難逆性結合，毒性強、致死率高、需緊急搶救。2007年1月～2011年1月收治AOPP患者75例，其中72例治愈或好轉出院，3例死亡。

資料與方法

2007年1月～2011年1月收治急性有機磷農藥中毒患者75例。中毒途徑：廣泛皮膚接觸和呼吸道吸入中毒31例，口服中毒44例。中毒農藥種類：甲拌磷(3911)25例，久效磷21例，氧化樂果8例，敵敵畏10例，對硫磷5例，內吸磷6例。口服中毒劑量：<20ml32例。21～40ml 18例，41～60ml 17例，>61ml8例。年齡12～64歲，平均39歲，其中男20例，女55例。接觸毒物到搶救時間5分鐘～12小時。輕度頭暈嘔吐21例。流涎嘔吐、視物不清乏力35例，拌抽搐6例，紫紺4例，昏迷6例，呼吸肌麻痹3例。

治療方法：迅速徹底清除毒物，立即離開現場，脫去污染的衣物，用肥皂或堿性水清洗污染的皮膚、毛發、指甲等。口服中毒者用清水或2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲忌用)，或1:500高錳酸鉀溶液(對硫磷忌用)反復電動洗胃，直至洗清無農藥味為止，反復洗胃根據服藥量3天內多次洗胃。導瀉可經胃管或口服瀉藥，多用25%硫酸鎂或20%甘露醇，30分鐘無效可追加1次，第2天可減量使用。

特效解毒藥的應用：⑴抗膽堿藥的應用：抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品能阻斷對副交感神經和中樞神經系統毒蕈堿受體的作用，對毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效。主張早期、適量、迅速而持續阿托品化，洗胃同時即開始應用阿托品。注意防反跳發生。阿托品替代品鹽酸戊乙奎醚是一種新型抗膽堿能藥，其抗膽堿能作用具有一定選擇性，不僅不影響心率，而且保留了突觸前膜M受體負反饋調控功能，有利于有機磷農藥中毒癥狀和體征的消除，減少乙酰膽堿堆積，還能減輕膽堿酯酶的負擔，有利于膽堿酯酶的復能。鹽酸戊乙奎醚作用全面，對中樞M受體及N受體均有作用，能全面對抗膽堿亢進引起的一系列癥狀，并能透過血腦屏障進入腦內，較快地控制有機磷農藥中毒引起的中樞神經癥狀。⑵膽堿脂酶復能劑的應用：應堅持早期、足量、聯合用藥的原則：①早期：見到患者作出診斷后，即開始應用。中毒后2小時是黃金時間，特別是中毒后30分鐘內應應用足量復能劑。②足量：即根據中毒程度深淺，按規定劑量給藥，過少達不到滿意療效，過多又可抑制膽堿酯酶，盡早應用氯磷定使血藥濃度達到>4mg/L，復能劑療效與濃度有關，應以短期內血膽堿酯酶活力恢復為療效指標。聯合兩種以上復能劑應用，能夠避免單一藥物對某些毒物復能效果差的缺點。

納洛酮的解毒作用：AOPP可以使機體產生應激反應，下丘腦釋放因子促使垂體前葉釋放B內啡肽，引起神經、呼吸系統的嚴重功能障礙。納洛酮是一種合成的氧嗎啡酮N丙烯基衍生物，可以有效地拮抗B內啡肽對中樞神經和心血管系統的抑制作用。臨床實踐證明，納洛酮可以很快產生強有力的催醒作用，解除呼吸循環抑制，可有效地預防肺水腫和休克的發生。

有效的呼吸支持：急性有機磷重度中毒者早期既有腦水腫、肺水腫、RF等并發癥。AOPP伴有RF是急診科AOPP首要死亡原因。在搶救RF的過程中，機械通氣是一項最重要的措施。患者就診時常有意識障礙，呼吸道存有大量痰液和泡沫樣分泌物并伴有肺水腫、支氣管痙攣等病癥。因而對于AOPP伴有RF患者應該注意保持呼吸道通暢，無禁忌證應立即行氣管插管輔助機械通氣，以改善其肺臟的通氣和換氣功能，有利于糾正RF。注意嚴格掌握脫機指征，避免盲目脫機而致病情反跳。

綜合治療措施：包括保護重要臟器功能防止腦水腫、肺水腫、肝損害、胃黏膜出血的發生，維持水電解質和酸堿平衡，防止感染等。搶救有機磷中毒應堅持個體化治療原則，避免使用解毒藥物的過量或不足，輔以綜合措施積極治療以提高搶救成功率。

中間綜合征的治療：口服有機磷農藥中毒的患者在急性膽堿危象消失以后，遲發性神經病變發生之前出現肌無力為突出表現的一組綜合征，臨床稱為中間型綜合征，呼吸肌麻痹是中間綜合征的類型且危及生命的臨床癥狀。診斷標準：為有機磷農藥中毒24小時后，急性期膽堿危象完全消失達阿托品化，神志清醒狀態下出現肌無力，呼吸困難或呼吸頻率加快，吞咽困難，眼球運動障礙，四肢肌力下降，并進行性加重，有胸悶窒息感。血氧飽和度下降。立即行氣管插管，藥物阻斷自主呼吸，連接呼吸機進行人工控制呼吸，嚴格呼吸道管理以預防感染。

對癥與支持治療：根據血氣分析及電解質檢查結果制訂輸液方案。維持水、電解質及酸堿平衡，盡早鼻飼和靜脈營養，防應激性潰瘍、促進呼吸肌的功能恢復。

結 果

75例急性有機磷中毒患者，經系統治療，治愈率96%，病死率4%。治療期間出現呼吸困難16例，并發消化道出血8例。廣泛皮膚接觸和呼吸道吸入中毒者治愈率100%。搶救時間短，阿托品化快，用藥量少并發癥少。口服中毒者，癥狀重、搶救時間長、阿托品用量大、并發癥出現早且重，呼吸肌麻痹出現率高。中毒24小時內死亡2例，24小時以后死亡1例。呼吸衰竭8例中4例用呼吸機搶救成功4例。

討 論

急性有機磷農藥中毒是基層醫院常見的急診，搶救要分秒必爭。搶救措施得力是成功的關鍵。進入體內農藥量與死亡人數成正比。中毒24小時內死亡者為中樞性呼吸衰竭，而24小時以后死亡者多為呼吸肌麻痹致周圍性呼吸衰竭而死。呼吸肌麻痹是急性有機磷中毒引起的一種毒性表現。根據其發病機制，目前使用任何藥物也不能使呼吸肌的功能迅速恢復。只有盡早使用機械通氣才是搶救呼吸肌麻痹的有效措施。本文應用呼吸機成功搶救了3例中間綜合征。雖然例數少，但是一種新認識和體會。其次高效洗胃機反復洗清，配合導瀉，早期足量使用膽堿酯酶復能劑，阿托品靜滴可早期阿托品化。減少靜脈注射的次數和感染、氣栓的機會。正確使用呼吸機，積極預防呼吸機相關肺炎是救治呼吸肌麻痹的關鍵。

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