原位二級脾蒂離斷脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用

2005～2010年對32例脾臟病患者實(shí)施原位二級脾蒂離斷脾切除，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者32例，男22例，女10例；年齡28～71歲，平均51歲；肝炎性肝硬化門靜脈高壓巨脾30例(巨脾指平臥位深吸氣時脾下緣超過臍水平或其右緣超過前正中線者)，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥1例，脾包蟲病1例；肝功能分級：child A級26例，B級5例，C級1例。

手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中檢查步驟同教科書介紹的方法［1］。常規(guī)取左肋緣下斜切口，逐層進(jìn)腹，探查腹腔臟器，首先離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，顯露胰腺，在胰腺上緣觸摸脾動脈，打開覆蓋其上的后腹膜，游離出脾動脈1～2cm，7號絲線原位雙重縫扎(脾動脈預(yù)扎困難者，未結(jié)扎脾動脈主干)。遵循“由淺入深，先易后難，步步為營”的原則［2］，一般先分離止血較方便的脾與側(cè)腹壁、后腹膜間的黏連，再分離止血不方便的脾與膈面、肝左外葉間的黏連，鉗夾切斷結(jié)扎脾胃韌帶，在保持脾臟原位下，術(shù)者置左手拇指于脾蒂前面，食指于脾蒂后面，仔細(xì)觸摸，在充盈飽滿且略有彈性感的脾血管之間可清楚觸及菲薄的漿膜，通過該血管間隙，分別鉗夾切斷脾蒂分支血管(二級脾蒂血管)，分別予以結(jié)扎或縫扎，去除脾臟。充分沖洗，探查無出血后，于脾床處置引流管一根。本組對30例門靜脈高壓癥患者同時行賁門周圍血管離斷術(shù)。

結(jié) 果

本組患者均痊愈出院，除2例出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液外，無手術(shù)死亡、腹腔出血、胰漏、脾熱、胃結(jié)腸損傷、脾靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。單切脾臟出血為80～400ml，平均180ml；脾切除手術(shù)時間為50～110分鐘，平均75分鐘。

討 論

傳統(tǒng)的脾切除術(shù)的脾蒂處理方法是一級脾蒂離斷，主要是先結(jié)扎離斷脾周圍韌帶，然后將脾臟搬離脾床，簡單分離脾門組織后用3把脾蒂鉗或長彎鉗夾住脾蒂，于近脾鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂，結(jié)扎和絞鎖縫扎近端各一道［3］。該術(shù)式雖至今已有100余年，但對于復(fù)雜的脾臟，因脾淤血腫大，脾周圍間隙狹小，廣泛黏連，脾門血管擴(kuò)張迂曲，周圍側(cè)支循環(huán)廣泛形成，傳統(tǒng)脾切除術(shù)則有一定的局限性，并發(fā)癥多［4，5］，除急診脾破裂手術(shù)，已很少使用。目前推崇原位二級脾蒂離斷脾切除術(shù)［6，7］。其解剖學(xué)基礎(chǔ)是：脾血管主干為一級脾蒂，其在脾門處分出2支或多支脾葉血管，為二級脾蒂。脾葉血管的分支類型有兩種：一種是集中型，脾血管距脾門為0.6～2.0cm分出脾葉血管，該型脾血管主干相對較長，脾葉血管較短，管徑較粗，分支較少，進(jìn)入脾門范圍較為集中，次類型約30%。另一種類型是分散型，脾血管距脾門約2～6cm處分出脾葉血管，該型脾血管主干相對較短，脾葉血管較長，管徑較細(xì)，脾葉血管在脾門又可分為脾段血管，故該型進(jìn)入脾臟的范圍較為分散，此類型約為70%［8］。所以在脾門處存在一個或多個疏松間隙，通過這些間隙切斷結(jié)扎脾蒂確切可靠。

在臨床工作中體會到，原位二級脾蒂離斷脾切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①保持脾原位狀態(tài)下，避免了搬脾過程中過度牽拉導(dǎo)致脾血管、胃短血管和胃壁的損傷，減少了胃漏和大出血，傳統(tǒng)脾切除出血較多，一般都在400ml以上［9］，曾有1例出血達(dá)2300ml；②有利于顯露脾門區(qū)的脾葉或脾段血管，便于分束處理脾蒂，避免了傳統(tǒng)手術(shù)脾切除大束結(jié)扎帶來的潛在危害，如胰尾損傷致胰漏，甚至形成胰漏，脾蒂結(jié)扎松動滑脫出血等；③在處理二級脾蒂時，有利于分辨脾蒂與胰尾的關(guān)系，對脾門的解剖已把胰尾推開，基本避免了胰尾的損傷，本組患者無胰漏和脾熱并發(fā)癥的發(fā)生，充分說明了本術(shù)式的優(yōu)越性；④原位二級脾蒂離斷術(shù)可減少血管牽拉和內(nèi)膜損傷，降低了術(shù)后脾靜脈血栓形成，減少了術(shù)后脾熱的發(fā)生，明顯縮短了住院時間，降低了醫(yī)療費(fèi)用［10］。

原位二級脾蒂離斷脾切除術(shù)是脾切除可供選擇的一種良好術(shù)式，它較傳統(tǒng)術(shù)式有其更多的優(yōu)越性，宜在基層醫(yī)院開展。

參考文獻(xiàn)

1 黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng)，主編.普通外科手術(shù)學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2005，1.

2 洪德飛，鄭雪詠，嚴(yán)力峰，等.免切割閉合器完全腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1):21-23.

3 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:320.

4 侯利民，姜洪池，喬海泉.脾切除術(shù)后并發(fā)癥［J］.腹部外科，2003，16(5):270-271.

5 危少華，吳潔榮.脾切除術(shù)后靜脈血栓形成10例分析［J］.中華普通外科雜志，2006，2(3):228-229.

6 彭淑牖，彭承宏，陳力，等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)-二級脾蒂離斷法.中國實(shí)用外科雜志，1999，19(12):758-761.

7 洪德飛.二級脾蒂離斷法在腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)中的應(yīng)用.中華普通外科雜志，2006，21(10):706-708.

8 夏穗生，曹秀峰，姜洪池，主編.現(xiàn)代脾臟外科學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:3-4.

9 楊連粵，郭磊.復(fù)雜性脾切除102例回顧性分析.中國實(shí)用外科雜志，2009，29(5):403.

10吳志明，代明盛，婁建平，等.二級脾蒂離斷法在脾切除術(shù)中的應(yīng)用.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(3):286.