結核性胸膜炎23例延誤治療原因分析

結核性胸膜炎是由于結核分枝桿菌直接感染及胸膜對結核桿菌感染產生高度變態反應而發生的炎癥，是最常見的一種胸膜炎癥疾病。可發生與任何年齡，但以年青患者更為多見。按其病理可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎，其中干性胸膜炎多數起病緩慢，癥狀少，自愈率高。典型的滲出性胸膜炎起病多急，局部及全身癥狀明顯。但由于目前廣大患者及基層醫務人員對結核病的認識不足，導致絕大多數患者的首診選擇了綜合醫院，而不去專業的結核病防治機構。2008年2月～2010年2月收治因延誤治療而導致治療困難、預后不理想的滲出性結核性胸膜炎患者23例，對延誤治療的原因總結如下。

臨床資料

本組患者23例，男15例，女8例，其中22～40歲年14例，40歲以上9例，23例中有21例由綜合醫院轉入，2例患者為首診。轉診的21例均已在外院住院治療，平均已住院天數18天。來診時有15例胸腔積液出現明顯包裹，其中3例已形成多房包裹。余8例均已形成不同程度的胸膜肥厚粘連。患者轉入后給予規范的抗結核治療，并積極穿刺抽液，部分配合尿激酶的局部應用，住院至病情好轉后改為家中服藥治療，定期復診。所有患者經過10～14個月的治療治愈停藥，但均留有明顯的胸膜肥厚，其中5例較嚴重，將來能否出現明顯胸廓塌陷變形尚待觀察。

討 論

結核性胸膜炎是結核菌由近胸膜的原發病灶直接侵入胸膜，或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現為發熱、咳嗽伴病側胸痛、氣急等。常見于3歲以上的兒童，主要發生在原發感染6個月內，原發灶多在同側肺內，往往不能被發現。發病與患兒對結核菌高度敏感有關。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸(少見)3種類型。大多數結核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結核中毒癥狀主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發生呼吸困難。積液產生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發紺。體征與積液量和積聚部位有關。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側移位。結核性胸膜炎是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。我國小兒結核性胸膜炎大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。

目前，協助診斷結核性胸膜炎的檢查項目有PPD試驗、血清結核抗體、胸水生化、胸水找結核桿菌、PCR技術檢測結核桿菌DNA等。其中胸水找結核桿菌雖特異性強，但敏感性極低，不能作為常規的診斷途徑；PCR技術雖具快捷和高敏感性的優點，但仍存在假陽性假陰性的問題，再加上條件所限，尚不能廣泛開展。多數患者結合常規檢查及臨床表現在短時間內可以明確診斷，少數患者診斷困難，仍需要診斷性抗結核治療觀察。分析這23例患者被延誤治療的原因，主要有以下幾點：①患方對該病認識不足，未能及時去專業醫院就診，只是在當地按普通的呼吸道感染應用抗炎藥物治療，效果不佳甚至病情越來越重后才到正規醫院就診。②部分農村基層醫務人員對結核病認識及重視程度不夠，患者出現發熱咳嗽胸痛等癥狀時，考慮不到該病的可能，不能指導患者做進一步的有關檢查，而是盲目的給予一些抗炎抗病毒藥物。如此一來患者便得不到及時的轉診，延誤病情。③喹諾酮及氨基糖苷類抗生素的廣泛應用，可使部分患者病情稍有好轉，也正是因為這一點才使得一部分患者誤認為抗炎治療有效，沒有必要到正規醫院就診，從而延誤的病情。④正規醫院的檢查項目往往較多，費用相對高，部分患者尤其是經濟困難的選擇能忍則忍，病情不發展到一定程度不舍得到正規醫院接受檢查治療。⑤部分綜合醫院的醫生過于信賴PPD試驗的結果，一旦出現結果隱性或者達不到強陽性便一口否定結核性的可能。忽略了年齡、體質、用藥等因素可能對其結果產生的影響。⑥血液及胸水腺苷脫氨酶(ADA)的檢測對診斷結核性胸膜炎有一定的特異性，而且靈敏度較好，尤其對那些ADA高表達而PPD反應較弱的患者而言有著非比尋常的臨床意義。但因該檢查僅用于結核病的診斷，部分綜合醫院目前還尚未開展。⑦結核性胸膜炎患者胸水找結核桿菌的陽性率極低，檢查意義不大。但目前很多綜合醫院仍在進行該項檢查，而且部分醫生過分依賴該項目，存在著查不到結核桿菌就不能明確診斷的誤區，因而一遍又一遍的檢查，延誤了診治。⑧對于那些已排除其他可能引起胸腔積液的疾病，而找不到診斷結核性的證據時，診斷性抗結核治療的必要性和可行性在綜合醫院尚未得到充分的認識。⑨經濟利益的驅動在部分延誤診治的原因中仍扮演著或多或少的角色。

滲出性結核性胸膜炎如能及時診斷，規范治療，絕大多數效果理想，且很少留下明顯的不可逆轉的胸膜改變。如果延誤了最佳治療時機，一旦形成明顯的胸膜肥厚粘連，多房包裹形成，甚至形成結核性膿胸、累計心包等都會給以后的治療帶來困難，部分可導致長期不能治愈的后果。因此及時發現患者，盡早明確診斷和規范治療就顯得極為重要。有資料顯示，綜合醫院內科住院患者中胸腔積液的發生率4%～7%，其中近1/3為結核性胸膜炎［1］。從以上的資料數據看，綜合醫院在結核性胸膜炎的診斷治療和轉診中起著關鍵性的作用。因此，提高綜合醫院相關科室醫生對結核性胸膜炎的重視程度和診療水平，增強責任心和大局觀念對盡早診斷和治療結核性胸膜炎將發揮著舉足輕重的作用。

參考文獻

1 王隴德.結核病防治.北京:中國協和醫科大學出版社，2004，10:472.