呼吸機相關性肺炎高危因素分析及預防措施探討

VAP是指應用機械通氣48小時后發生的肺實質感染［1］。在重癥監護病房(ICU)，VAP是機械通氣過程中常見的嚴重并發癥，嚴重威脅患者生命，通過有效地護理措施可減少VAP的發生率。現對并發VAP 50例感染者的資料分析如下，以評價發生VAP的危險因素及尋求護理對策。

資料與方法

2007年1月～2011年6月收治建立人工氣道并使用機械通氣的患者210例，發生VAP 50例，男28例，女22例；年齡18～80歲，平均63.5歲。其中重癥肺炎8例，心肺復蘇術后6例，顱腦手術后7例，急性腦血管意外13例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭12例，藥物中毒4例。機械通氣時間3～10天。50例患者均留置胃管、尿管。

臨床診斷標準：有創機械通氣48小時以上直至撤機拔管后48小時以內的患者，具備以下2項或2項以上表現：①發熱，T≥38℃或較基礎體溫升高1℃；②周圍血中WBC＞10×109/L或＜4×109/L；③膿性支氣管分泌物，涂片見WBC＞25個/HP，鱗狀上皮細胞＜10個/LP；④胸部X線檢查可見新的或進展性浸潤病灶［1］。

結 果

50例VAP患者痰培養結果銅綠假單胞菌17例；鮑曼不動桿菌14例；肺炎克雷伯菌10例；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌8例；嗜麥芽假單胞菌1例；真菌2例。37例經治療好轉，成功脫機，6例因嚴重感染合并膿毒癥或多臟器功能衰竭等并發癥死亡，7例因病情危重，住院時間長，經濟困難等原因放棄治療。

高危因素：重癥監護病房機械通氣患者發生VAP的危險因素較多，綜合文獻查閱資料找出以下VAP發生的有關危險因素：①呼吸機管路污染。②胃液及食物返流入肺［2］。③口咽部定植菌及氣管導管氣囊上滯留物下移［3］。④呼吸道分泌物清除功能障礙［4］。⑤嚴重的基礎疾病，患者的防御機能及免疫力下降。⑥病室環境和醫務人員的手交叉感染；物體表面的細菌污染嚴重。⑦頻繁更換機械通氣管道等。

護理對策

加強預防：①制定ICU病房的消毒、隔離制度，早期識別院內感染趨勢，及早實行預防VAP的有效措施；②加強醫護人員的無菌操作觀念；③保持呼吸道通暢。

呼吸機管道管理：當呼吸機管道受到血液、痰液、嘔吐物、膿性分泌物污染時及時更換，減少病人暴露在感染微粒下幾率。呼吸機環路中的冷凝水容易有細菌定植，集水瓶應放在呼吸機環路的最低位置，防止污染的冷凝水反流至病人肺部。定期引流和清除集水瓶內的冷凝水，并盡量減少管道的移動。

體位管理：防止誤吸，取半坐臥位：抬高床頭30°～45°，抬高床尾10°～20°，有利于食物通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，從而有效減少反流及誤吸，同時使膈肌下降，增加患者肺活量，減少回心血量，減輕肺的淤血和心肺負擔，需防止患者下滑。

加強口腔護理：早期預防VAP中口腔護理極其重要，強化口腔護理(每8小時1次)，行口腔護理前吸盡口鼻腔及氣管內分泌物。

合理吸痰，防止交叉感染：掌握吸痰指征，按需吸痰，嚴格遵守無菌技術操作規程操作。

加強支持療法：對于機械通氣的患者，可采取胃腸外營養、胃腸外營養聯合腸內營養或單純的胃腸內營養等方式以加強的營養支持，提高患者機體抵抗力。

合理使用抗生素：濫用抗生素容易引起口咽部菌群失調，病原菌在口咽部定植增加的主要原因，廣譜或超廣譜抗生素的應用使多重耐藥菌產生增多，給其所引起的VAP治療帶來困難，影響其預后。因此，臨床上應合理使用抗生素，可減少菌群失調所致的病原菌易位定植發生率。

討 論

綜上所述，機械通氣并發VAP原因較復雜，患者由于氣管切開或氣管插管使得氣流直接進入氣管，使上呼吸道的正常屏障功喪失，咳嗽反射和纖毛運動功能減弱，氣道內痰栓、痰痂形成而堵塞氣道，呼吸道引流不通暢，肺的防御功能降低，危重癥患者自身免疫力降低等諸多因素導致VAP是ICU患者機械通氣治療中常見的并發癥。國內外一些研究已經證實VAP的發生、發展因素，部分可以采取相應的預防和解決措施，但VAP的死亡率仍較高，需要臨床醫護人員進一步研究探討，通過循證模式，從各種角度剖析其相關因素，選擇安全有效的預防性護理對策，有效地控制VAP的發生，降低VAP的發生率。

參考文獻

1 萬獻堯.呼吸機相關性肺炎診治進展［J］.醫師進修雜志，2003，26(10):3.

2 吳乃君，常婭潔，高嵐，等.呼吸機相關性肺炎高危因素的臨床探討［J］.護理學雜志，2000，15(11):643.

3 蔡少華.呼吸機相關肺炎的預防新策略［J］.國外醫學·內科學分冊，2000，27(6):242.

4 Pryor JA.Physiotherapy for airway clearance in adults［J］.Eur Respir，1999，14:1418.

5 李麗珍.呼吸機相關肺炎流行病學特征及病原學研究［D］.山西醫科大學學報，2006，37(11):113.