妊娠合并子宮肌瘤78例臨床分析

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤。妊娠合并子宮肌瘤的發病率占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～0.5%，是產科較為常見的妊娠合并癥。妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產術中是否行肌瘤剔除術，仍存在爭議，在對妊娠合并子宮肌瘤處理過程進行回顧性分析，以明確其可行性及安全性，現報告如下。

資料與方法

2000年12月～2010年6月行剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的78例產婦為觀察組年齡21～39歲，初產婦52例，經產婦26例，其中漿膜下肌瘤57例，肌壁間肌瘤19例，黏膜下2例，肌瘤直徑大小0.5～10cm，平均4.5cm。其中直徑＞5cm 19例，直徑＜5cm 59例。單個肌瘤48例，多發肌瘤30例，選擇同期無任何合并癥正常剖宮產者為對照組78例。

手術方法：本組均采用硬腰聯合阻滯麻醉下行子宮下段剖產術。觀察組：打開腹腔后，根據術前檢查所明確肌瘤位置，初步探查肌瘤，若肌瘤位于子宮前壁下段子宮切口處，選行肌瘤剔除術后娩出胎兒，若肌瘤不在子宮下段切口先娩出胎兒、胎盤后再探查，黏膜下肌瘤帶蒂者，可直接擰除肌瘤后縫扎基底部，對壁間肌瘤位于下段橫切口附近的，從原切口延長至肌瘤處分離肌瘤后可剔除，再縫合子宮切口。肌瘤距下段切口較遠，縫合切口后再行肌瘤剔除。若為多發肌瘤，應選擇一個盡可能同時剔除肌瘤的切口，剔除肌瘤時，在肌瘤周圍注射縮宮素10～20U及子宮肌層肌注益母草注射液促進子宮收縮以減少出血，術后兩組常規使用抗生素及縮宮素。

觀察指標：對比兩組剖宮產術中平均失血量、術后24小時出血量、子宮復舊情況、術后產褥感染及住院天數。

統計學處理：采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

78例病理診斷均為子宮平滑肌瘤，其中肌瘤無變性78例，肌瘤紅色變性18例。剖宮產同時行肌瘤剔除術與單純剖宮產兩組比較。單純剖宮產術中平均出血量265±12ml。術后24小時出血量122.4±23.8ml；剖宮產同時行肌瘤剔除術的術中平均出血量288±18ml，術后24小時出血量分別為115.2±26.8ml。經t檢驗統計學處理，兩組術中、術后失血量比較，差異均無統計學意義(P＞0105)。產后42天復查，子宮復舊情況、惡露量、產褥感染率等經統計學處理，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。78例母嬰均痊愈出院，無任何并發癥。

討 論

剖宮產時是否同時處理子宮肌瘤國內外長期以來仍存在爭議［1］。反對的觀點認為妊娠時期子宮的肌壁血供豐富，肌瘤充血變軟變達，且胎兒娩出后，子宮收縮變形，可使肌瘤位置改變，肌瘤與周圍正常組織分界不清，這時行肌瘤剔除術較無妊娠時單純肌瘤剔除術難度增大，而且部分肌瘤手術可延長手術時間，增加術中出血量，危險性加大，處理不當或準備不充分有可能引發大出血，危及生命。但不處理肌瘤，肌瘤可能影響術后子宮收縮，導致產褥期子宮復舊不良，增加產褥感染的發生率［2，3］。而且子宮肌瘤日后有可能會逐漸增大，甚至發生變性、壞死。如需再次手術剔除肌瘤勢必增加患者痛苦、危險及增加患者經濟負擔。

在剖宮產術中是否行肌瘤剔除術應根據肌瘤生長部位及其大小來決定［4］。對患者的情況及術者的手術熟練程度及豐富的臨床經驗也是治療成功的關鍵［5］。由于子宮肌瘤的部位及大小不一，手術的難易程度也就不同，手術的風險也不一樣。應該把手術的安全性放在第一位，故嚴格的病例選擇對剖宮產中是否進行肌瘤剔除有著重要意義。

現在術前診斷子宮肌瘤并不困難。如何在剖宮產手術中篩選病例行子宮肌瘤剔除及預防并發癥的發生的體會：①對剖宮產術中可能需行肌瘤剔除術的，術前應盡可能明確肌瘤的位置、大小，做好充分準備，糾正貧血，備好血漿。②術中是否行子宮肌瘤剔除還需視當時產婦身體狀況、有無其他妊娠并發癥、切除肌瘤的難易程度、設備條件以及術者的技術、經驗而定，絕不可為了肌瘤的剔除而危及到產婦的生命。③術中探查發現肌瘤為帶蒂或大部分突向漿膜下的肌瘤及黏膜下肌瘤，剖宮產時可同時行肌瘤剔除。④肌壁間肌瘤位于切口附近或是肌瘤挖除術后易行子宮修補的患者可行肌瘤剔除術。突向漿膜下的子宮體部肌瘤，靠近子宮切口的黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，如果直徑＜5cm，可同時剔除肌瘤。⑤對于肌瘤基底部較寬大、位于宮角鄰近大血管、闊韌帶鄰近子宮動脈和輸尿管、宮頸鄰膀胱、子宮下段后壁等肌瘤，估計術中出血難以控制，應根據手術醫生經驗、搶救條件、能力而謹慎對待。⑥位于子宮下段、非子宮切口附近的直徑＞5cm的黏膜下或肌壁間肌瘤，因剔除時，手術難度增大，出血量增加，不宜同時進行。⑦為減少術中出血，切除肌瘤前可在肌瘤的周圍及基底部封閉注射縮宮素及子宮肌層肌注益母草注射液。⑧如有妊娠合并心臟病、子癇、心衰、DIC等危重患者，或子宮收縮乏力失血較多的，可不行肌瘤剔除術。

妊娠合并子宮肌瘤只要選擇合適病例，剖宮產同時行肌瘤剔除術是安全可行的，在不增加患者痛苦及危險的情況下，可有利于產后恢復，降低2次手術率、減輕患者經濟負擔，臨床上具有長遠且現實的意義。

參考文獻

1 葉紅，董金翰.剖宮產同時子宮肌瘤剔除術的探討［J］.實用新醫學，2000，2(9):786.

2 李彥軍，吳俊改.妊娠合并子宮肌瘤46例臨床分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2006，6(5):124.

3 劉春源，陳利新，朱麗敏.妊娠合并子宮肌瘤93例分析［J］.當代醫學(學術版)，2009，36(2):72.

4 邵晶.妊娠合并子宮肌瘤62例不同處理方式分析［J］.中國當代醫藥，2009，16(21):166-169.

5 嚴雪芬.妊娠合并子宮肌瘤71例處理方式分析［J］.河南外科學雜志，2010，16(4):63.