經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱穿刺造口取石術治療BPH并膀胱結石

BPH是老年男性多發(fā)病，而膀胱結石為BPH的并發(fā)癥之一，達10%以上［1］。目前廣泛采取經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)加經(jīng)尿道膀胱碎石取石術的一期腔內(nèi)治療。為探討該類患者進行同期治療更有效的方法，2006年5月～2009年5月采用經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱穿刺造口取石術治療BPH并膀胱結石患者22例，效果滿意，報告如下。

資料與方法

本組患者22例，年齡56～82歲，平均70歲。22例均有排尿困難病史，病程1～10年。直腸指診檢查前列腺Ⅰ度增生2例，Ⅱ度增生16例，Ⅲ度增生4例。膀胱結石均為陽性結石，結石直徑1.2～4.0cm，單發(fā)結石8例，多發(fā)結石14例。術前IPSS評分27.5±2.0分。最大尿流率(MFR)平均＜10ml/秒。生活質(zhì)量計分平均5.4分。其中合并高血壓10例，冠心病8例，糖尿病5例，慢性支氣管炎2例，尿潴留15例。

術前準備：術前均行DRE及KUB、泌尿系超聲、PSA、及尿動力學檢查，排除前列腺癌及神經(jīng)源性膀胱，診斷BPH合并膀胱結石。對高血壓患者控制血壓；對冠心病患者經(jīng)內(nèi)科治療、評估后接受手術治療；對尿路感染者應用抗生素控制感染；對糖尿病患者控制空腹血糖＜8.0mmol/L；對肺功能不全者改善肺功能；尿潴留者引流膀胱。

方法：腰+硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。稀碘伏溶液沖洗尿道，尿道內(nèi)注射利多卡因凝膠10ml，采用美國STRYKER F24電切鏡設備，電切功率130～140W，電凝功率60～80W，5%甘露醇用三升袋連續(xù)沖洗。經(jīng)尿道口置入膀胱電切鏡，觀察膀胱黏膜、小梁、小室情況，雙側(cè)輸尿管口位置，前列腺增生情況以及結石大小、數(shù)目、形狀、顏色及尿道、精阜。

充盈膀胱在恥骨聯(lián)合上一橫指處，用尖刀切開長約1.2～2.0cm的皮膚切口，彎血管鉗鈍性分離皮下組織，切開腹直肌前鞘，稍加擴張后，此時在膀胱電切鏡光源監(jiān)視下(可見亮光)，將膀胱穿刺套管針刺入膀胱內(nèi)，拔出針芯，可見膀胱沖洗液經(jīng)套管噴出，隨即將內(nèi)引流管經(jīng)套管插入膀胱內(nèi)，調(diào)整好套管與內(nèi)引流管的位置，持續(xù)引流沖洗液［2］。隨后行常規(guī)TURP，切除增生的前列腺組織，排空器吸出切除的組織碎塊，徹底電凝止血后，將電切鏡退至前列腺尿道外，見前列腺尖部尿道完全開放。拔出膀胱穿刺針內(nèi)引流管，留置半環(huán)套管，插入膀胱取石鉗或卵圓鉗，電切鏡監(jiān)視引導下一次或分次鉗夾、取凈結石(結石大者可稍擴大皮膚切口連同半環(huán)套管一同取出)。電切鏡觀察無明顯出血及殘留結石、前列腺組織碎塊。F20三腔佛雷氏尿管經(jīng)半環(huán)套管置入膀胱腔行膀胱造樓，氣囊內(nèi)注入15～20ml生理鹽水，縫合皮膚切口，腹壁處導尿管稍加牽拉、固定，以防止尿外滲及術后氣囊刺激膀胱三角區(qū)出現(xiàn)痙攣。拔出電切鏡，于尿道內(nèi)置入F20三腔佛雷氏尿管持續(xù)膀胱沖洗，術畢。

結 果

22例患者均手術成功，取石率100%。前列腺電切時間45～100分鐘，平均70分鐘；取石時間3～20分鐘，平均7分鐘。術中、術后均無輸血，無1例發(fā)生TUR綜合征。術后膀胱沖洗1～2天，膀胱造瘺管拔管時間2～3天，留置導尿時間5～7天；術后住院時間6～8天，平均6.5天。術后無膀胱造口感染、尿外滲、排尿困難、尿失禁等并發(fā)癥。病理檢查結果均為BPH；隨訪3～30個月，平均15個月，膀胱造口愈合良好，無結石復發(fā)，復查IPSS、Qmax均較術前明顯改善，IPSS由術前27.5±2.0分降至7.8±1.5分，最大尿流率(MVR)均>15ml/秒。

討 論

BPH并膀胱結石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，發(fā)生率10%以上。BPH引起下尿路梗阻，導致尿中晶體、細胞、微結石滯留于膀胱以及梗阻繼發(fā)感染是結石形成的主要原因之一［3］。對于BPH合并膀胱結石患者的治療，既要切除引起膀胱出口梗阻的前列腺組織，祛除結石形成的誘因，又要取出膀胱結石。TURP已經(jīng)成為治療BPH的金標準。對于BPH合并膀胱結石目前多采用TURP同時處理膀胱結石的方法。用OLMPUS沖壓碎石鉗，將結石鉗碎取出或用電切鏡夾取膀胱結石、經(jīng)皮恥骨上腎鏡下碎石取石，TURP聯(lián)合大力鉗碎石術、氣壓彈道碎石術、鈥激光碎石術是治療膀胱結石的一種理想方法，可取得較好的療效，避免開放手術［4］。但是，只適合于較小膀胱結石(直徑＜2.0cm)，用于治療膀胱較大的結石或多發(fā)結石存在許多缺點，如需多次更換經(jīng)尿道操作器械，增加尿道損傷的風險；術中易發(fā)生膀胱黏膜損傷、出血，導致術野欠清，增加TURP難度、并發(fā)癥或被迫中轉(zhuǎn)手術；可能有結石碎片殘留，引起復發(fā)；手術時間延長，手術費用增加等缺點。

TURP聯(lián)合膀胱穿刺造口用膀胱取石鉗或卵圓鉗膀胱取石術治療BPH合并膀胱結石，恥骨上膀胱穿刺置入引流套管持續(xù)引流膀胱，膀胱始終處于低壓狀態(tài)，膀胱內(nèi)壓僅高至0.83(9cmH2O)左右，不需中斷手術操作，手術野清楚，便于切割與止血連續(xù)進行，縮短手術時間，并減少外滲及水中毒的發(fā)生，手術時間即使延長至120分鐘或更長也較安全；并且無需氣壓彈道、鈥激光等碎石器械，降低患者的手術費用。同時在電切鏡監(jiān)視下自膀胱造口插入膀胱取石鉗或卵圓鉗，結石未經(jīng)碎石，完整一次或分次取凈結石，達到降低結石碎片殘留復發(fā)的風險，能明顯縮短取石時間。較大結石連同半環(huán)套管一同取出，即使分次取石，也很容易找到膀胱戳口直接進入膀胱腔(亦可采用放置導絲或輸尿管導管引導)。

通過術前評估篩選出22例膀胱結石直徑在1.2～4.0cm的患者，取石后膀胱壁自行回縮使創(chuàng)口變小，膀胱壁創(chuàng)口不用縫合，術后拔除引流導尿管創(chuàng)口能自行愈合。BPH并膀胱結石，采用TURP聯(lián)合膀胱穿刺造口取石術具有取石時間短，操作簡單、安全，損傷小，恢復快，費用低等優(yōu)點，值得在基層醫(yī)院使用。

參考文獻

1 吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004:792.

2 郭應祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:66.

3 卓文利，徐廷昭，林文洪，等.鈥激光碎石術和經(jīng)尿道等離子體電切加剜除術治療BPH并膀胱結石的探討［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24:456.

4 范民，肖傳國，曾甫清，等.BPH并發(fā)膀胱結石的電切鏡處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21:682.