老年人冠心病介入治療后的社區管理的體會效果

隨之現代人生活水平的提高，壽命延長，冠心病患者的比例越來越多，冠心病的介入治療其以損傷小、不開胸、恢復快、療效確切、效果顯著等優點成為目前主要治療手段［1］，并且迅速增加而老年患者占多數。術后支架植入部分血栓的形式，用藥后發生嚴重的不良反應、術后焦慮或抑郁的情緒、動脈血管粥樣硬化繼續進展不良事件患者帶病生存，影響生存質量。充分利用社區醫護管理的可及性、連續性、經濟性等方面的優勢，改善患者的生存質量，提高患者生活滿意度，減少住院的次數，節約社會醫療資源。

資料與方法

2008年12月～2010年12月將某社區居住老年人冠心病介入治療患者200例，隨機分組為對照組(98例)和管理組(112例)，其中男116例，女84例；年齡60～76歲；文化程度：初中以下46例，初中以上大專以下為109例，大專以上55例，除精神病及其他腦、肺、肝、腎等嚴重慢性病變及其他嚴重慢性病，知情同意，愿意進行管理。

方法：出院老年人冠心病介入治療后的患者，即填寫轉診單，轉入某社區服務站，社區為患者建立電子健康檔案，以問題為導向的健康檔案記錄方式(POMR)，主要包括：基本資料、評估的內容、主要要健康問題，針對問題制定計劃，主要護理措施，進行實施和評價等。

評估：⑴評估的內容：①飲食習慣評估：自制飲食習慣評估表列出7個項目：低鹽低脂清淡飲食、不吃肥膩食品和動物內臟、采取平衡膳食種類齊全和比例適宜、膳食纖維的攝入量＞35g、采用科學烹飪飲食方法不油炸、食物做到細嚼慢咽、葷素搭配等項目。了解患者“經常(＞5天/周)”，“有時(3～5天/周)”，很少或沒有(＜1天/周)，3個等級進行評估，評分高表示飲食習慣好，11分以下為不合格。②心理狀態的評估：采用焦慮和抑郁自評量表(SAS SDS)［2］，焦慮(T≥50分)為焦慮患者，抑郁(T≥53)為抑郁患者，兩種表評估后分值越高代表焦慮和抑郁的癥狀越嚴重。③活動與休息的評估：自制活動與休息的評估表，列出戶外步行、騎自行車、慢跑、打太極拳或跳舞、做家務等活動，根據活動后脈搏次數是否在靶心率范圍中安排活動與休息的時間比例等項目，靶心率=(最大心率-休息狀態心率)×(70%～85%)+休息狀態心率，最大心率=210-年齡。了解患者“經常(＞3次/周)，有時(1～3次/周)，很少或沒有(＜1次/周)3個等級，了解參加上述活動頻率，9分以下為不合格。④回歸社會程度等評估(社會功能的康復)：日常社會活動評估表列出”看電視、電影或現場表演，到處坐坐，與朋友外出，參加俱樂部式社區組織，參加政治活動等8個項目，了解患者每個項目“經常(＞5/周)”得3分，“有時(3～5天/周)得2分”，很少或沒有(＜1天/周)得1分，3個等級進行評估，評分高表示回歸社會程度高，12分以下為不合格。⑵評估時間和頻率：患者回到社區2周后，接受評估就1次，若上述4個項評估有2項不合格，2周后再評估不正常的項目，若1項以上不合格，4周后再評估，此頻率一直到評估正常。評估正常后隔2個月再評估1次，持續3次，以后每半年評估1次，其他的每2個月評估1次，半年后每6個月評估1次。所有數據采用SPSS 1.50統計軟件處理，計數資料進行X2檢驗，計量資料用t檢驗。

干預：評估不合格的患者社區制定護理計劃，定期實施指導，進行評價。①制定詳細的飲食指導計劃，進行飲食干預指導患者養成科學的生活方式，根據基本情況、病情、飲食習慣制訂科學、合理的食譜，糾正患者不正常的飲食觀念和生活習慣，加強營養咨詢你的工作，使患者了解控制飲食對疾病治療的重要意義，主動長期堅持。②焦慮或抑郁的患者，請專門的心理治療師針對不同心理問題產生的焦慮抑郁障礙予以個體心理咨詢。治療以小組團體咨詢相結合的方式，采用不同的心理疏導技術、生物反饋、精神類藥物配合等手段，不間斷地進行心理輔導、使患者的消極情緒及時調整，維持鞏固其心理健康狀態。③活動與休息的干預原則：因人而異，量力而行、循序漸進、根據心率調整活動的量。④回歸社區程度的干預，鼓勵患者病情康復，盡早參加日常的社交活動，根據體力安排社會活動的頻率和時間，盡早恢復社會功能的能力。

干預的效果測定：兩組分別用生存質量簡明健康狀況調查表(SF-36)、生活滿意度測定表(SWLS)、心臟事件(MACE)的評估和住院次數進行效果評定。生活滿意度量表(SWLS)其內容包括5個項目，評定結果31～35分為非常滿意、26～30分滿意度，21～25分為有一點滿意，20分為一般，15～19分為有一點不滿意，10～14分為不滿意。5～9分為非常不滿意。SWLS簡單易行，具有心理測驗表所具備的特征，而且能較敏感地反映生存狀態的改變，在實際工作中被較多采用［3］。心臟事件的評估(MACE)將兩組發生心臟事件(再發心肌梗死、心源性休克、需住院心力衰竭、再血管化治療)，進行干預后的統計。

結 果

統計資料分析：兩組年齡、性別、文化程度、生活習慣合并其他-性疾病學指標差異無統計學意義具有可比性。

兩組干預前、干預后4個月，P＞0.05差異無統計學意義。12個月評定的差異有統計學意義(P＜0.05)。

討 論

焦慮和抑郁：盡管介入治療創傷小，但這種操作具有一定的風險，治療費用較高，術后有支架內狹窄和血栓形成的可能，上述原因，可能導致介入治療術后部分患者出現焦慮抑郁情緒障礙［4］。Le Grandea對PIC治療6個月后患者負性情緒反應和體力活動關系的研究發現負性情緒反應患者中等的體力活動受到限制［5］。對此患者加強社區管理進行干預，能用有效地減少患者反復疑病就醫、反復疑病住院的次數，并明顯減少MACF事件，最大限度的減少患者的精神痛苦和經濟負擔，減少社會和醫療資源的過度浪費，使醫療資源得到最合理利用［6］。

飲食護理指導：培養患者良好的飲食習慣，能有效降低血脂高血脂是冠心病發病的重要危險因素。社區護士還應指導社區冠心病患者做到如下合理的飲食：①限制鈉鹽的攝入，每天鹽的攝入量應在6g以下。②保證充足的鉀，鈣高的食物攝入。③控制體重，限制能量攝入，減少脂肪的攝入，改善飲食結構，保持大便通暢，預防便秘。

活動與休息：患者術后通過適當的活動可提高心血管工作效率和冠狀動脈血流的儲備能力，延續是冠狀動脈病變進展。合理安排活動和休息可以使患者心臟得到的更有效的康復和工作，體重超重的患者還需要增加活動量。

回歸社會程度：老年人冠心病治療后有著疾病的打擊和介入治療后容而產生心理疾病，加重了回歸社會的困難性。我們醫護人員要過早進行干預，對其患者進行評估和擬定計劃指導患者，使其更早回歸社會，促進社會功能康復。

通過社區的管理，使冠心病介入的老年患者提高生存質量，再次降低患者的發病率，延長其生存時間，對于心血管疾病發病率和介入治療增多的情況下，對于介入后的老年患者的管理的社區承擔重要的角色，但還存在很多的不足。本文只從老年人冠心病介入后患者存在的部分問題進行社區管理，如何科學、規范、全面的社區管理是我們長期討論的的問題。

參考文獻

1 林平，高學琴.冠心病患者介入治療生存質量的研究現狀.黑龍江醫學，2005，29(9):662.

2 張明圓.精神科評定量表手冊.長沙:湖南科技出版社，1998，1.

3 金鈺梅，賈亞平，金成勝，等.居家護理對中重型顱腦損傷患者長期預后的影響.中華護理雜志，2009，44(11):966.

4 徐海年，魏靖，趙玉生，等.60例精辟冠狀動脈腔內血管成形術患者情感障礙分析.濰坊醫學院學報，2004，26:366-367.

5 Le Grandea MR，Murphya BM，Higginsa RO，et al.Psysical activity and negative emotionalre sponse after percutaneous coronary intervention.Eur J.Cardiovasc Prev Rehabil，2006，13:254-260.

6 韓立憲，吳莉娜，張紅娟，等.冠心病患者經皮冠狀動脈介入術后焦慮及抑郁情緒心理干預的研究.中國介入心臟病學雜志，2009，17(2):85.