缺血性結(jié)腸炎26例分析

缺血性結(jié)腸炎(IC)是指腸系膜血管狹窄，閉塞或血壓下降所致的結(jié)腸壁供血灌注不足或回流受阻而引起的結(jié)腸壁炎癥性改變。是缺血性疾病最常見的類型。臨床癥狀以腹痛，腹瀉，便血常見。2005年1月～2010年7月收治缺血性結(jié)腸炎患者26例，對(duì)臨床資料，進(jìn)行回顧性的分析，發(fā)現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎的患者多合并有動(dòng)脈粥樣硬化，臨床癥狀以腹痛、腹瀉、便血常見，結(jié)腸鏡多無特征性表現(xiàn)，早期治療，預(yù)后良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者26例，其中男17例，女9例，發(fā)病年齡52～75歲，臨床均起病急，主要癥狀：腹痛26例以左側(cè)及下腹部為常見，為一過性或游走性，兩例患者出現(xiàn)全腹痛。腹瀉合并便血24例，其中17例患者以血便起病，3例患者初起為腹瀉，隨后出現(xiàn)血便，4例患者排血水樣便。發(fā)熱2例，38.5℃以下，5例出現(xiàn)惡心、嘔吐。

合并基礎(chǔ)病：21例患者有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，其中高血壓病15例，合并糖尿病5例，冠心病4例，腦梗死4例，5例患者長期便秘，1例有腹部手術(shù)史，其中合并基礎(chǔ)病的80.1%(21/26)，心腦血管疾病的81%(17/21)

內(nèi)鏡表現(xiàn)，患者于發(fā)病48小時(shí)行急診內(nèi)鏡，2周后復(fù)查內(nèi)鏡。早期鏡下表現(xiàn)黏膜充血，水腫，黏膜下出血，紅斑，點(diǎn)片狀糜爛和淺表潰瘍形成，其病變延長軸分布，呈縱行和不規(guī)則分布。部位：其中，病變累及乙狀結(jié)腸10例，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸8例，單純累及降結(jié)腸4例，累及乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、脾區(qū)4例。

病理組織：顯示為非特異的改變，多見黏膜充血水腫，糜爛，潰瘍出血，壞死少見，血管內(nèi)血栓形成，可見中性粒細(xì)胞浸潤，部分患者可見巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著。

結(jié) 果

明確診斷后患者給以罌粟堿、復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐等活血、擴(kuò)血抗凝等治療，同時(shí)對(duì)原發(fā)病如高血壓、糖尿病、冠心病等給以相應(yīng)治療。48～72小時(shí)，患者23例基本停止，3例患者出血明顯減少。2周后復(fù)查內(nèi)鏡，24例患者腸道黏膜基本恢復(fù)正常，2例患者有輕度充血、水腫、糜爛。

討 論

缺血性結(jié)腸炎是由Boley提出，1966年Marston報(bào)道了16例IC并將其命名為缺血性結(jié)腸炎，根據(jù)其嚴(yán)重程度分為一過型、狹窄型和壞疽型，后又將其分為壞疽型和非壞疽型［1，2］。

病因和機(jī)制：大多臨床資料顯示IC患者多見于老年人，其中女性稍多于男性。本組大于60歲以上的患者21例(81%)，男性多于女性(17:9)［3］。同大多報(bào)道不相符，考慮同臨床病例數(shù)有關(guān)。目前認(rèn)為IC同動(dòng)脈硬化有關(guān)，腹部手術(shù)、放化療及長期服用非體消炎藥等導(dǎo)致血管損傷及血液動(dòng)力學(xué)異常的為其易患因素。另外長期便秘的患者，由于腸道的壓力增高，從而使管壁血運(yùn)減少，也可導(dǎo)致IC。

鏡下表現(xiàn)：病變組織和正常組織分界清楚。特點(diǎn)為：病變?yōu)楣?jié)段性，病變黏膜充血，水腫、糜爛，還有形成淺表潰瘍，其潰瘍多為縱行，以腸系膜側(cè)分布，部位以脾區(qū)及降結(jié)腸多見，這同腸道血運(yùn)有關(guān)。直腸以腸系膜下動(dòng)脈和直腸動(dòng)脈供血為主，乙狀結(jié)腸以腸系膜下動(dòng)脈供血為主，而腸系膜下動(dòng)脈管腔狹小，易形成血栓。脾區(qū)為腸系膜上下動(dòng)脈的移行部位，由于吻合支少，易發(fā)生缺血性損傷［4］。病理也無特異性，急性期可見水腫，白細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，表面上皮的破壞等，亞急性期可見隱窩膿腫的形成，巨噬細(xì)胞含鐵血黃素，腺體結(jié)構(gòu)破壞，慢性期可見黏膜萎縮伴有纖維組織及肉芽組織的黏連，也可有再生上皮的形成。在早期行急診腸鏡時(shí)，應(yīng)注意，由于結(jié)腸鏡的檢查是形成IC的原因，同時(shí)口服瀉藥也有加重病情的可能，因此當(dāng)患者合并腹膜炎及腸穿孔的可能時(shí)，禁忌腸鏡。

臨床癥狀：①腹痛：26例患者均出現(xiàn)腹痛部位以左側(cè)腹部多見，多為劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，以左側(cè)及下腹部常見，兩例出現(xiàn)全腹痛。同病變的位置有關(guān)。②腹瀉和便血，腹痛合并腹瀉24例(92%)。患者早期腹瀉，隨后出現(xiàn)便血，部分患者早期即出現(xiàn)便血，在本文的患者，占65%。③惡心嘔吐和腹脹，在所采集的病例中，有患者5例(19%)。④發(fā)熱患者2例(7%)，考慮同腸道感染有關(guān)。

治療：一般患者在明確診斷后，給以罌粟堿，復(fù)方丹參，低分子右旋糖酐等活血，抗凝等改善腸道微循環(huán)等治療后1周內(nèi)癥狀可緩解，兩周后腸腔黏膜基本恢復(fù)正常。在治療期間注意腸道感染，發(fā)熱的同時(shí)白細(xì)胞增高的患者及時(shí)給以抗感染治療。當(dāng)腸壁有壞死和穿孔的可能性時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。一過性IC患者給以有成效治療后，癥狀一般在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。因此，發(fā)病急，癥狀消失快也是其臨床特點(diǎn)。

隨著動(dòng)脈粥樣硬化的患者日益增多，IC的發(fā)病呈增多的趨勢(shì)，其臨床特點(diǎn)為，發(fā)病急，緩解快，病變局限，可與炎癥性腸病和感染性腸病進(jìn)行鑒別。目前無特異性影像學(xué)確診方法。曾有人認(rèn)為腸系膜血管造影是診斷IC的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于阻塞的部位大部分為小動(dòng)脈，血管造影不易發(fā)現(xiàn)，而且由于造影劑可加重血栓的形成，因此臨床并未推廣。對(duì)于基層醫(yī)院，結(jié)腸鏡是最為直觀，敏感，而且可以直接取活檢進(jìn)行病理診斷。綜合特點(diǎn)，對(duì)于50歲以上合并冠脈硬化，糖尿病，高血壓，腹部手術(shù)史等高危人群，如果出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便的患者，應(yīng)高度懷疑IC，于48小時(shí)內(nèi)，行急診內(nèi)鏡的診斷，在符合早期IC的鏡下特點(diǎn)時(shí)，即可早期應(yīng)用改善微循環(huán)的內(nèi)科治療。早診斷、早治療對(duì)于IC的預(yù)后有極其重要的意義。

參考文獻(xiàn)

1 劉曉，等.缺血性結(jié)腸炎的診斷.胃腸病學(xué)及肝病學(xué)雜志，2010，12(19):12.

2 尹平，等.缺血性結(jié)腸炎的25例分析.中國誤診學(xué)雜志，2011，2(11):4.

3 林三仁.胃腸病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

4 Hunter Gc，Guemsey JM.Mesenteeric ischemia.Med ClinNorth Am，1988，71:1091-1115.