妊娠合并闌尾炎的外科治療體會

妊娠合并闌尾炎是較常見、且嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于子宮增大，使闌尾及大網(wǎng)膜位置改變臨床表現(xiàn)不典型、若醫(yī)生無豐富的臨床經(jīng)驗，易造成誤診、延誤治療，闌尾易穿孔，炎癥不易局限、易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，膿毒血癥甚至感染性休克，胎兒死亡、流產(chǎn)或早產(chǎn)。國內(nèi)統(tǒng)計資料表明，妊娠合并急性闌尾炎者占孕婦的005%～01%［1～3］。為探討妊娠合并闌尾炎的外科治療效果，2010年3月～2011年7月收治妊娠期合并闌尾炎患者38例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一般資料：38例患者，年齡20～38歲，平均286歲。妊娠早期(1～3個月)6例，妊娠中期(4～7個月)19例，妊娠晚期(8個月以上)13例。5例急性闌尾炎均為妊娠4～7個月者，采取保守治療。33例進(jìn)行手術(shù)治療，其中壞疽穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎2例，壞疽性3例，化膿性22例，單純性闌尾炎6例。

手術(shù)方法：宜采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉［4～6］，17例取麥?zhǔn)锨锌冢?6例行右下腹經(jīng)腹直肌切口。打開腹膜前需用紗布保護(hù)好切口，先將腹膜挑起打開一小口，向腹內(nèi)插入吸引器吸出部分膿液后再擴(kuò)大腹膜切口，將腹膜緣上提以蚊式鉗固定于切口四周敷料上，進(jìn)一步吸凈腹腔膿液，嚴(yán)防膿液污染切口。結(jié)扎闌尾系膜要可靠，肥厚系膜雙重結(jié)扎，如需分段結(jié)扎系膜時，越靠近根部之系膜越要結(jié)扎牢靠，必要時作雙道結(jié)扎或縫扎。闌尾根部尚未壞死者，可做根部結(jié)扎，并可根據(jù)實際情況靈活處理；若遇闌尾根部穿孔、壞死，則做闌尾全切除。若與闌尾、盲腸及其他臟器粘連的大網(wǎng)膜充血水腫明顯，甚至發(fā)生壞死者予以切除，且一并清除腹膜內(nèi)粘連之假膜及纖維蛋白［7］。闌尾切除后，對合并彌漫性腹膜炎者，以生理鹽水加05%甲硝唑及3%雙氧水進(jìn)行腹腔沖洗，然后腹內(nèi)放入慶大霉素24萬U加05%甲硝唑。如合并局限性腹膜炎時，僅在回盲部用05%甲硝唑加3%雙氧水局部灌注，不做腹腔沖洗，以免炎癥擴(kuò)散。關(guān)腹，根據(jù)情況放置引流管，術(shù)后，根據(jù)情況進(jìn)行對癥治療。

結(jié)果

33例患者治愈31例，2例彌漫性腹膜炎患者，術(shù)后導(dǎo)致早產(chǎn)，嬰兒死亡。

討論

本組對收治妊娠合并急性闌尾炎患者38例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，38例患者中有33例行手術(shù)治療，5例行保守治療。33例手術(shù)治療的患者治愈31例，2例彌漫性腹膜炎患者，術(shù)后導(dǎo)致早產(chǎn)，嬰兒死亡。

處理原則：在治療闌尾炎的同時，還需要應(yīng)該考慮流產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎兒存活問題［8］。妊娠時期不同，其處理原則亦不同：①妊娠初期：妊娠1～3個月急性闌尾炎，不論癥狀輕重，均應(yīng)手術(shù)切除闌尾。②妊娠中期：妊娠4～7個月急性闌尾炎，癥狀輕者可不手術(shù)，而采取保守治療的方法。③妊娠晚期：妊娠8個月以上并發(fā)闌尾炎時，均應(yīng)立即手術(shù)，即使造成早產(chǎn)，嬰兒的成活率高，而且對孕婦影響不大。若闌尾炎癥輕微，可進(jìn)行保守治療或等分娩后再決定［9］。

術(shù)后處理：主要是預(yù)防術(shù)后感染和保胎治療，要選擇合理的抗生素，與此同時注意保胎治療：為預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn)，術(shù)后常規(guī)給黃體激素，每日一次，每次肌注10～20mg，連續(xù)用2～3周。

妊娠期最常見的急腹癥是急性闌尾炎，其間，隨著子宮的增大，盲腸和闌尾向上向外移位，臨床表現(xiàn)不典型，給診斷造成困難［10］，常因延誤診療發(fā)生壞疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2～3倍。又因增大的子宮把大網(wǎng)膜向上推，不能包圍感染病源，炎癥不易局限而擴(kuò)散、造成廣泛性腹膜炎，當(dāng)炎癥波及子宮漿膜層時，可刺激子宮收縮，發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)或刺激子宮強直性收縮，胎兒缺氧而死亡。

參考文獻(xiàn)

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