高危出血患者無肝素透析的護理體會

血液透析治療需要建立體外循環，為防止透析中管路及透析器發生凝血，需要配合適量的抗凝藥物。肝素是目前血透中最常用的抗凝劑，通常都能達到透析中抗凝又不造成透后出血的目的。

無肝素透析的應用指征

活動性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、近期手術、復合傷等。對肝素過敏、原發病是血小板減少癥、重度貧血等應用肝素有禁忌證的患者。

透前的準備

機器及管路處于準備狀態，用生理鹽水預沖透析器、管路并排空空氣，加入肝素1支，旁開透析液進行密閉循環20～30分鐘。

對患者凝血狀況、血常規、血流量等情況進行評估。

作好患者的心理護理，心理因素對患者的治療配合以及血透效果起著重要作用。建立良好的護患關系是心理護理有效的關鍵，護士應以親切的語言、和藹的態度了解患者的病情，用熟練準確的技術為患者治療，使其在心理上獲得安全感、親切感、信任感，使患者得到精神支持，配合透析治療。

神志不清患者的護理：對神志不清的患者應固定好穿刺側肢體，避免由于血液流量不足，引起體外循環凝血、透析器阻塞而影響透析質量。

上機后的護理

按常規引血，完全棄去肝素生理鹽水的預沖液。注意透析過程中不再追加肝素。

上機后在患者耐受的情況下，盡可能設置高的血流量，一般250～300ml/分，透析液流量500ml/分。

根據患者實際情況，對于預測凝血機會較大的患者，縮短透析時間一般3.5～4小時。

護士要密切觀察透析全過程，使用監護儀每小時記錄血壓、脈搏、呼吸、病情變化，作好透析過程中護理記錄單，發現病情變化就及時急救處理。嚴密觀察透析器顏色的變化、動靜脈的壓力變化、以及動靜脈壺的張力變化等，發現病情變化就及時急救處理。

無肝素透析時，不要在動脈管路上輸血和輸注高張鹽、高滲糖、脂肪乳劑等。

必要時每隔15～30分鐘用100～200ml生理鹽水沖洗管路1次，注意觀察透析器及管路是否有血凝塊，是否有纖維素堵塞中空纖維或黏附在透析器膜的表面。方法：沖洗時將動脈端血流阻斷，讓生理鹽水隨血泵快速沖洗管路，并隨著沖洗生理鹽水的增加調整脫水量。嚴格掌握透析過程中灌入生理鹽水的時間和劑量并作好記錄，重視在透析治療過程中的濾出，防止水鈉潴留。若有心衰患者應先作超濾，減輕心臟負荷后再進行無肝素透析。

經以上處理，仍要發生凝血的患者則采用低分子量肝素抗凝或體外抗凝法進行透析。

凝血的常見原因

60%透析管路的凝血發生在靜脈壺濾網，因其網孔較小，容易截留血液中有形成分，形成血栓，應密切注意觀察靜脈壓和靜脈濾壺有無掛血。

透析管路的凝血40%的凝血發生在動、靜脈壺血液面的管壁上，多為片狀凝血，常常由于透析中輸液、給藥或血流量變化，破壞了原有的水液面，有氣泡形成，使血液和空氣直接接觸所致，這也是無肝素透析中透析器凝血的誘發因素之一。

體外循環透析器及管路凝血情況的分級：0級：無凝血或數條纖維凝血；1級：部分凝血，成束纖維凝血或動、靜脈壺管壁、濾網見輕微凝血；2級：嚴重凝血，半數以上纖維凝血或濾網出現凝血塊；3級；靜脈壓升高或需要更換透析器、血路管。

操作體會

對高危出血傾向患者進行血液透析時，使用肝素或低分子肝素等抗凝劑時，有誘發血小板減少的危險，可加重或引起出血，甚至危及患者生命。若在透析中血壓下降，應立即減慢血流速度，輸入生理鹽水或暫停脫水等處理；當出現靜脈壓、跨膜壓升高報警或觀察到濾器出現條紋或血液顏色由紅變黑，提示濾器凝血，用生理鹽水沖洗無效時，應更換濾器管路；對有明顯水腫、肺水腫及心衰患者應觀察其癥狀，監測心功能。

透析器和血路管最好選擇一次性的，重復使用的透析器和血路管經過酸或堿的洗滌，容易使纖維素附著。透析器最好選用生物相容性好的透析膜，如血仿膜，屬無毒，無致熱原，通透性好，清除范圍廣，既不影響濾過率，又與血液有良好組織相容性。

血管通路選擇內瘺、股靜脈或頸內靜脈穿刺的插管，(經濟條件不好)血管條件好的緊急血液透析患者，盡量選擇粗大血管進行直接穿刺。

增加管路預沖肝素量及循管時間，預沖時盡量把空氣排凈，避免產生氣血界面，動脈壺內不留液面，靜脈壺內液面盡量提高。

引血速度稍快，150ml/分，患者能耐受，透析血流量＞250ml/分。

盡量減少機器報警及停泵時間。避免血液停滯，增加凝血機會。

上機后立即記錄各項參數，用手感測試一下壺壁張力，透析過程中勤于巡視記錄，對比分析各參數變化意義。保證靜脈壓監測正常運轉。如果血壓、血流量、靜脈壓穩定，TMP與脫水速度成正比。無肝素透析過程中靜脈壓前后相差不應＞30～50mmHg，并與常規透析時的記錄對比分析。如果靜脈壓持續升高但速度較慢，警惕透析器中空纖維凝血，視情況減少透析時間。如果靜脈壓突然升高，警惕靜脈壺濾網堵塞，應立即沖生理鹽水檢查。如果靜脈壓降低，警惕靜脈壓監測口濾網堵塞和動脈壺濾網堵塞，觀察血流量是否充足。

觀察血液顏色有無變黑，液面高度，壺壁張力。沖生理鹽水時避免附著于壺壁的凝血物脫落，有漂浮的大血塊可以抽出，多余血液可從動脈壺注入，注意針筒乳頭朝上，使血塊沉于底部。一旦透析器凝血，須立即停機，迅速更換透析器或將體外管路及透析血液(視情況)一并丟棄，重新建立透析程序或改日透析。