胃近端潰瘍X線診斷的探討

胃近端潰瘍屬于特殊部位潰瘍，包括胃底，賁門部和體上部。本文采用低張雙對比，控制劑量及變換體位的方法，搜集了近6年來檢查的經手術證實的7例該潰瘍X線分析，探討對該病的認識，以提高診斷率，減少漏診率。

資料與方法

臨床特點：所有病例均有上腹部疼痛且反復發作史。疼痛部位多在劍突下偏左側，部分患者可向背部放射。所有患者均有長期消化不良史。2例患者有嘔血，且量較多，多者達300ml/次。

檢查方法：本文7例患者均通過德國西門子X線胃腸機，利用低張雙對比造影發現龕影確立診斷。患者先口服產氣粉1包，后口服鋇餐20～20ml，取水平仰臥檢查前壁，使造影劑流至幽門部，觀察賁門到幽門黏膜像并進行攝影。后取府臥位檢查后壁，觀察胃底部有無異常，再用左右斜位檢查賁門部周圍，詳細觀察黏膜像。將透視臺升至半立位，其角度使賁門部和胃體上部無造影劑停滯，直到黏膜顯示為止。頭高位，作胃體上部和胃底雙對比檢查，以及直立和右側臥位觀察黏膜影像。由于胃近端位置較特殊，所以需采用雙對比法及控制造影劑劑量和變換患者體位為主的方法，詳細觀察，這樣可以大提高診斷陽性率。最后令患者口服250ml造影劑觀察胃充盈相。

結果

X線表現分析：本組7例近端胃潰瘍患者均系根據直接征象-龕影而成立診斷。除1例多發外，余均單發。潰瘍位于后壁近小彎側5例，1例在前壁，1例伴十二指腸球部潰湯。形態多為圓形或卵圓形，直徑10～30，基底部光整。6例邊緣光滑，1例不光滑。2例周圍可見放射狀黏膜糾集。1例口部可見水腫。本組近端胃潰瘍伴結腸脾曲積氣1例。

討論

本組潰瘍位置特殊，檢查時不能只常規地重視潰瘍好發部位，而忽略胃底及體上位的檢查。

本組病例多數位于胃后壁近小彎側，檢查時應取站立位及仰臥雙斜位，特別是45～60的半立位檢查。而對于前壁者，則取俯臥位檢查。

本組病例中漏診1例，臨床癥狀典型，但檢查結果陰性，后重復檢查，才發現胃底有一個2.0cm×1.5cm的龕影。有1例多發潰瘍病例，只在手術中才發現胃體上部亦見一個小的潰瘍。

有1例病例只在初次檢查時發現胃底部形態失常，2次檢查時通過改變體位，發現胃底后壁近賁門部有一個1.3cm×2.0cm的龕影，立位觀察龕影仍存在。

凡疑有胃近端潰瘍者，應用小劑量造影劑，通過多體位多角度進行觀察。

影呼診斷因素：認識不夠，只注重常規，忽略了結合臨床，多體位觀察直到發現病變。劑量太大，容易與胃近端正常黏膜混肴。注意與胃憩室的鑒別，詳細詢問病史及動態觀察大小及形態變化。胃型的影響，如遇到瀑布型胃，需采用左右雙斜位，必要時可做腸道排氣改變胃型，檢查前注射抗痙攣藥物如654-2，并抽取胃液。

經驗的積累，LC逐漸應用于急性膽囊炎。有資料報道，急性膽囊炎行LC與小切口膽囊切除術膽囊切除術相比，并發癥及手術死亡率均無明顯增加［4，5］。Kenny等［6］認為病程是關鍵，主張72小時內行LC膽囊切除。急性膽囊炎72小時內膽囊充血水腫明顯，但組織較為疏松，分離較容易，膽囊管、膽總管、肝總管結構容易辨清，故行LC膽囊切除術較易成功。急性膽囊炎發病時間超過72小時，充血水腫開始吸收，膽囊三角纖維化，粘連致密，若炎癥進一步加重，膽囊三角結構發生改變，不易分辨膽囊管、膽總管、肝總管之間的關系，增加了手術操作難度及膽道損傷等并發癥等發生率。三管關系辨認錯誤是目前膽道損傷發生的主要原因［7］。因此選擇發病在72小時內的早期急性膽囊炎患者行LC膽囊切除術較小切口膽囊切除術手術治療更安全有效。

參考文獻

1趙龍風.肝病的現代診斷與治療［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2001:409.

2秦樹林，滑立偉.藥物性肝病102例臨床分析［J］.中國新藥雜志，2001，10(6):457-459.

3Kenny KP，Richard CT，Levil D，et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecysitis［J］.Arch Surg，1996，131:540.

4保紅平，方登華，高瑞崗，等.LC膽囊切除術并發癥的危險因素分析［J］.中華普通外科雜志，2004，19(10):598-599.

5Johansson M，Thune A，Nelvin L，et al.Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis［J］.Br J Surg，2005，92:44-49.

6保紅平，方登華，高瑞崗，等.LC膽囊切除術后膽汁漏的原因及處理［J］.肝膽外科雜志，2001，9(6):432-433.

7李為民，蔭祺，杜繼東，等.LC膽囊切除術中膽道損傷的分析［J］.中華肝膽外科雜志，2003，9(2):117-119.