急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是內(nèi)科常見急癥之一，在基層醫(yī)院則更為多見，起病突然，藥物毒性大，進(jìn)入人體吸收快，病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)搶救則會(huì)因中毒過深造成心肺腦腎等重要臟器的不可逆損害甚至死亡，因而本病的緊急救治及護(hù)理對(duì)預(yù)后非常重要。我院于2008～2010年收治急性有機(jī)磷中毒患者23例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

我院于2008～2010年收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者23例，其中男4例，女19例；口服農(nóng)藥中毒20例，皮膚接觸農(nóng)藥中毒3例；年齡17～76歲；中毒至就診時(shí)間20分鐘～6小時(shí)。經(jīng)積極搶救成功22例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1例。

急救處理

明確診斷：了解有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史、典型的癥狀和體征，特殊大蒜氣味及全血膽堿酯酶活力測(cè)定均為診斷的重要依據(jù)，還要進(jìn)一步了解農(nóng)藥的種類、接觸的方式、服下的劑量及時(shí)間，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，注意生命體征、意識(shí)、瞳孔、皮膚溫度、肌肉震顫、腹痛、嘔吐等情況，判斷中毒程度。

迅速清除毒物，減少吸收：迅速脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。口服中毒者立即用溫清水、2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲忌用)反復(fù)洗胃，直到洗出液澄清無味為止。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。

解毒劑的應(yīng)用：迅速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予解毒劑阿托品，原則為早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速，直到達(dá)到阿托品化后改用維持量。在應(yīng)用阿托品的同時(shí)，對(duì)中度和重度患者早期應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定、氯磷定等，能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活力，消除和減輕煙堿樣癥狀。現(xiàn)在臨床上還普遍應(yīng)用一種復(fù)方解毒制劑解磷注射液，它既對(duì)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有較好的對(duì)抗作用，又對(duì)失活的膽堿酯酶有較強(qiáng)的復(fù)活作用。起效快，作用時(shí)間持久。

血液灌流：血液灌流是目前治療各種急性藥物中毒較為理想的有效手段之一，因?yàn)榛钚蕴脊嗥骺裳杆傥窖械亩舅兀M可能減少血液內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的毒害作用。

對(duì)癥支持治療：在治療過程中要特別注意保持呼吸道通暢，防止肺水腫、腦水腫和呼吸衰竭，預(yù)防感染。有呼吸麻痹征象時(shí)及時(shí)給予氣管插管，間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

護(hù)理措施

及時(shí)反復(fù)徹底洗胃：口服中毒者及早徹底洗胃是搶救成功的第一個(gè)關(guān)鍵。意識(shí)清且合作者口服催吐洗胃，意識(shí)不清或不合作者可插管洗胃。一般服毒6小時(shí)內(nèi)洗胃最有效，即使超過6小時(shí)也應(yīng)積極給予徹底洗胃。毒物性質(zhì)一時(shí)難以確定時(shí)，臨床上一般用溫清水洗胃，溫度在25～38℃。熟練掌握插胃管洗胃的技巧，及時(shí)迅速的插好胃管并固定好，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)之后，應(yīng)首先抽凈胃內(nèi)容物，然后反復(fù)沖洗，直至洗出液澄清無味為止，每次灌洗液不宜超過300～500ml，不宜過多，以免增加胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，使毒物進(jìn)入腸內(nèi)，反而促進(jìn)毒物吸收。注意洗胃液出入液量平衡。洗胃完畢應(yīng)保留胃管24小時(shí)以上，以便進(jìn)行反復(fù)洗胃和胃腸減壓。洗胃結(jié)束后給胃管注入50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，昏迷、呼吸抑制者及腎功能不全者禁用，以免加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。

積極準(zhǔn)備洗胃的同時(shí)，迅速建立兩條靜脈通路，及時(shí)運(yùn)用解毒劑：靜脈留置針的套管柔軟、無尖、不易打折，可隨著形狀而彎曲，不會(huì)因患者煩躁不安或體位變動(dòng)而發(fā)生滲液或套管脫出，保證搶救及時(shí)用藥。一條靜脈通路輸入解磷定膽堿酯酶復(fù)能劑及其他搶救藥物，另一條靜脈通路遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整阿托品的用量［1］。搶救治療中阿托品應(yīng)早期、足量、快速、反復(fù)給藥，直到阿托品化后再逐漸減量或延長間隔時(shí)間，由于阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大，使用過量會(huì)引起抽搐、昏迷等。應(yīng)注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚情況、瞳孔大小及體溫、心率的變化有助于區(qū)分阿托品化與阿托品中毒。

密切觀察病情變化：嚴(yán)密觀察生命體征、心率、肺部啰音、尿量及神志、皮膚瞳孔變化，并做好詳細(xì)記錄。觀察患者有無達(dá)到“阿托品化”或有無阿托品中毒的征象，及時(shí)對(duì)癥處理。阿托品化的指標(biāo)為：意識(shí)清楚或模糊、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小、體溫正常或輕度升高、心率增快≤120次/分、脈搏快而有力、肺部啰音減少或消失。阿托品中毒表現(xiàn)為譫妄、幻覺、躁動(dòng)甚至昏迷、皮膚紫紅干燥、瞳孔極度擴(kuò)大、體溫高熱超過40℃、心動(dòng)過速＞120次/分鐘、甚至有室顫發(fā)生［2］。在插管及洗胃過程中觀察患者的神志、脈搏、瞳孔等變化。對(duì)中毒較深伴意識(shí)障礙的患者，立即給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化。

防止反跳現(xiàn)象的發(fā)生：反跳一般多發(fā)生在中毒后2～7天，死亡率很高。多在病情好轉(zhuǎn)后重新出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀并加重，必須嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)反跳的先兆癥狀如胸悶、精神萎靡、呼吸表淺或呼吸抑制、面色灰暗、瞳孔由大變小、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，立即靜脈補(bǔ)充阿托品，再次迅速達(dá)到阿托品化。

昏迷患者的護(hù)理：重度中毒患者可出現(xiàn)昏迷、抽搐、煩躁等表現(xiàn)，應(yīng)專人護(hù)理，注意觀察患者的呼吸、脈搏、瞳孔、口鼻分泌物、肌顫、意識(shí)狀態(tài)等方面的改變，注意保暖、吸氧，痰多及時(shí)吸痰，確保呼吸道通暢。同時(shí)對(duì)于臥床時(shí)間較長的患者，需注意防止壓瘡的發(fā)生，定時(shí)為患者翻身拍背。

呼吸道管理：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜及嘔吐物阻塞呼吸道。中毒早期，呼吸道有大量分泌物，因此應(yīng)勤吸痰，痰液黏稠者可用超聲霧化，保持呼吸道通暢，防止痰阻，必要時(shí)作氣管切開以改善通氣功能［3］。

飲食護(hù)理：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者過早進(jìn)食可使胃腸蠕動(dòng)增快、胃液增加，毒物吸收增多，所以一般中、重度中毒病人要禁食1～3天，本組病例洗胃患者暫禁食。