降壓藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防策略

高血壓是一種常見的慢性病，同時(shí)也是心血管病的主要危險(xiǎn)因素。血壓水平與心血管病危險(xiǎn)呈正相關(guān)，1999年2月出版的WHO/ISH高血壓治療指南亦將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，與JNC-VI指南相一致。高血壓會(huì)對(duì)心、腦、腎等身體的重要器官造成損害。心、腦、腎等器官是高血壓的損害對(duì)象，在醫(yī)學(xué)上被稱為高血壓的靶器官。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2020年，非傳染性疾病將占我國(guó)死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。當(dāng)確診為高血壓病，即使是無合并內(nèi)臟損害的一期高血壓，在單獨(dú)使用非藥物療法，如控制飲食，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，心理調(diào)適等未能使血壓穩(wěn)定并<140/90mmHg，就要進(jìn)行藥物療法，在使用藥物控制患者血壓的同時(shí)，難免造成藥物對(duì)患者健康產(chǎn)生不良反應(yīng)和危險(xiǎn)因素。

根據(jù)不同患者的特點(diǎn)可單用和聯(lián)合應(yīng)用各類降壓藥。目前常用降壓藥物可歸納為6大類。利尿劑、β阻制劑和ACEI和鈣離子拮抗劑、α1腎上腺素受體拮抗劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。除了關(guān)注抗高血壓藥物的降壓效果以及對(duì)各種相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制情況外，還要高度重視下列潛在的不良反應(yīng)，避免因不良反應(yīng)增加心血管事件。

心臟抑制

該不良反應(yīng)主要見于β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)單用或聯(lián)用時(shí)，β受體阻滯劑具有潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用，臨床上若用量不當(dāng)，極易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。因此應(yīng)采用低劑量起始逐漸緩慢增加劑量，長(zhǎng)期應(yīng)用還要避免驟然停藥，以防血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”［1］。CCB會(huì)減弱心肌收縮力，還作用于竇房結(jié)房室交界的鈣通道，導(dǎo)致心率減慢和房室傳導(dǎo)阻滯。另外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常見的不良反應(yīng)為低血壓，會(huì)導(dǎo)致冠脈供血不足，并作用于醛固酮而影響心肌鉀自體穩(wěn)定和電生理作用，從而引起Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯。

代謝異常

利尿劑及一些含利尿劑成分的復(fù)方制劑易致低血鉀。高血壓患者使用利尿劑導(dǎo)致低血鉀可使心血管病事件發(fā)生率及死亡率增高，可引起室性心律失常。保鉀利尿劑，特別是醛固酮受體拮抗劑及ACEI會(huì)導(dǎo)致高血鉀。因此，對(duì)于服用ACEI和(或)螺內(nèi)酯的患者，應(yīng)密切注意血鉀變化，尤其是老年人，因?yàn)槔夏耆四I功能已衰退。此外，抗高血壓藥物對(duì)代謝的不良影響還涉及血脂、血鈉、血糖、血尿酸等物質(zhì)代謝，主要見于利尿劑和β受體阻滯劑。

腎臟損害

高血壓患者的腎臟小動(dòng)脈常處于收縮狀態(tài)，腎血管阻力增高，這是導(dǎo)致良性小動(dòng)脈性腎硬化發(fā)生的重要原因［2］。因此，引起腎小動(dòng)脈收縮的降壓藥，皆不宜應(yīng)用。ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，是高血壓并糖尿病腎病或腎損害的首選藥物，但是當(dāng)患者腎功能不全較重時(shí)，血肌酐濃度≥226μmmoL/L，ACEI或ARB會(huì)因?yàn)樽钄嗳┕掏鸶哐洠虼艘饔谩?/p>

抗高血壓藥物不良反應(yīng)預(yù)防策略

在高血壓治療中，單種抗高血壓藥物往往不能滿足多種降壓機(jī)制，只能使30%～60%患者血壓達(dá)標(biāo)。如單純?cè)黾铀幬飫┝浚涣挤磻?yīng)也會(huì)大幅增加，因此應(yīng)遵循小劑量聯(lián)合用藥原則［3］。

高血壓的治療原則

個(gè)體化即用藥因人而異：根據(jù)不同患者的病理生理特點(diǎn)，病程進(jìn)展和并發(fā)癥，而采用不同的藥物不同的劑量，除非緊急情況，一般不必急劇降壓，尤其老年人，以逐漸降壓為宜。無并發(fā)癥者，可使血壓降到140/90mmHg左右，有心、腦、腎供血不足者，過度降壓可加重缺血，藥物降壓，不是病因治療，應(yīng)長(zhǎng)期用藥，甚至終生治療，采取最小有效量，長(zhǎng)期堅(jiān)持。盡量選用1天服用1次具有24小時(shí)平穩(wěn)降壓作用的長(zhǎng)效藥物。特點(diǎn)：提高患者治療的順從性、更平穩(wěn)地控制血壓、保護(hù)靶器官，減少心血管病事件的危險(xiǎn)性。可持續(xù)24小時(shí)的降壓藥物標(biāo)志之一是降壓谷峰比值＞50%，即給藥24小時(shí)后仍保持50%以上的最大降壓效應(yīng)。還要充分考慮患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。

聯(lián)合用藥如第1種藥無效，血壓未能達(dá)到目標(biāo)，聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單藥治療，故通常是加用小劑量的第2種抗高血壓藥物，而不是加大第1種藥物的劑量。聯(lián)合用藥可達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的不良反應(yīng)發(fā)生率。有效的聯(lián)合用藥組合是：利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+ACEI(或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)、鈣離子拮抗劑(二氫吡啶類)+β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑+ACEI、α腎上腺素能受體阻滯劑+β受體阻滯劑。聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用，抵消不良反應(yīng)。如血管擴(kuò)張劑常繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，心率加快，心排出量增多，并用β受體阻滯劑可對(duì)消心率加快。血管擴(kuò)張劑可繼發(fā)醛固酮增多，水鈉潴留。并用利尿劑，可對(duì)消之。

分級(jí)治療對(duì)一般高血壓，先用不良反應(yīng)少的藥物，如未取得滿意療效可逐步加用一種或多種作用機(jī)制不同的藥物。本組患者采用能協(xié)同作用的聯(lián)合用藥，如β受體阻滯劑或ACEI分別聯(lián)用利尿劑，β受體阻滯劑聯(lián)用鈣通道阻滯劑，能良好控制血壓，且有較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件很差的老年患者，用尼群地平加雙氫克尿噻，每天只需0.05元，效果又較好，深得患者歡迎。

抗高血壓藥物可以有效的預(yù)防卒中和心力衰竭的發(fā)生，這些保護(hù)作用對(duì)老年患者更為顯著。總之，抗高血壓藥物治療的有益作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過危險(xiǎn)因素，而且個(gè)體化的治療方案使長(zhǎng)期使用抗高血壓藥物。