烏司他丁配合加味大承氣湯治療急性胰腺炎52例臨床觀察

急性胰腺炎是胰酶消化自身胰腺及其周圍組織所引起的化學性炎癥，是常見的重癥急腹癥，對于急性胰腺炎的治療，已從手術治療向非手術治療的方式轉變。文獻報道，早期手術不但不能有效地減少并發癥的發生，而且會增加患者的死亡率［1］。治療急性胰腺炎的目標是防止急性胰腺炎向重型化轉化，同時也要防止重型胰腺炎的進一步加重和惡化。2009年3月～2011年3月，采用烏司他丁配合加味大承氣湯治療急性胰腺炎患者52例，療效顯著。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：52例急性胰腺炎患者中，男37例，女15例，平均年齡43歲。所有患者均嚴格按照急性胰腺炎診治指南［1～2］所規定的診斷流程，根據病史、癥狀、體征、化驗以及CT或增強CT進行診斷，并行CT分級。在52例患者中，CT分級為B級的13例；CT分級為C級的33例；CT分級為D級的6例。在常規及生化檢查的基礎上，所有病例均進行血清酶學檢查以及血清標志物-C反應蛋白的測量對病情進行進一步評估。

診斷標準：參照中華醫學會外科學會胰腺組2007年發布的中國急性胰腺炎診治指南進行診斷及分級［3］。急性、持續性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學提示胰腺有/無形態改變，排除其他疾病者。可有/無其他器官功能障礙。CT掃描作為診斷急性胰腺炎的必須的影像學檢查指標。必要時行增強CT檢查，并進行CT分級。根據CT所表現的炎癥的嚴重程度分級為A～E級，A級正常胰腺；B級胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大。C級胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出；D級胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚；E級廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A～C級為輕型急性胰腺炎；D～E級為重癥急性胰腺炎。

治療方法：常規禁食水，持續胃腸減壓；補液糾正糾水、電解質紊亂；疼痛劇烈可鎮痛治療；并進行抗炎及營養支持等常規治療。血管活性物質的應用常規選用丹參注射液20ml加低分子右旋糖酐500ml，1次/日，靜滴，改善胰腺和其他器官的微循環。烏司他丁的應用，初期每次l0萬U溶于09%生理鹽水注射液中，靜滴，每次靜滴1～2小時，2～3次/日。5～7周后隨癥狀緩解，可改為10萬U，1～2次/日，靜脈滴注。加味大承氣湯治療，大黃30g，芒硝15g，厚樸20g，枳實20g，梔子15g，黃柏15g，黃芩15g，滑石15g，煎藥時后放大黃、芒硝以增強竣下之力。日1劑，2次/日。可經由胃管注入或灌腸后保留2小時。癥狀減輕后可酌情減少大黃、芒硝用量，保持在每日大便在3～5次。腹痛輕微及病情穩定恢復期時可停用中藥，避免傷正。手術可選用胰腺被膜切開引流術、腹腔置管沖洗引流術、胰腺壞死組織清除術、胰體及胰尾切除術等，本組進行手術治療僅4例，CT分級為D級的患者。

療效判斷標準：①治愈：無任何并發癥發生；②好轉：有并發癥發生經治療后好轉；③無效：嚴重并發癥發生致死。

結果

本組52例急性胰腺炎患者，1例CT分級為D級的患者，行胰腺被膜切開引流術、胰腺壞死組織清除術、腹腔置管沖洗引流術治愈，其余患者均經常規支持療法及烏司他丁配合加味大承氣湯治療而痊愈。

討論

急性胰腺炎是指多種原因引起的胰酶激活，以胰腺的局部炎癥反應為主要特征性改變，或伴有其他器官功能改變的重癥急腹癥。對于重癥急性胰腺炎的治療，在20世紀70～80年代主張積極地早期手術，手術方式也以擴大切除為主，甚至全胰切除。但這種早期的積極手術干預并未使重癥急性胰腺炎的療效得到有效的改善，而且手術造成的外源性感染以及對機體的損傷也對療效產生一定的影響。對于急性胰腺炎的治療目標逐漸發展成為防止急性胰腺炎向重型化轉化，同時也要防止重型胰腺炎的進一步加重和惡化。治療方式已從手術治療向非手術治療轉變。

在急性胰腺炎的保守治療中，禁食水，持續胃腸減壓；補液糾正糾水、電解質紊亂；疼痛劇烈可鎮痛治療；并進行抗炎及營養支持等常規治療是整個治療方案的基礎，在患者腹痛、腹脹減輕、腸道動力部分恢復時可以逐漸進食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不單單以血清淀粉酶活性作為進食的必要指標。這些保守治療的常規療法，對于減輕胰腺負擔，改善癥狀，增加患者體質，促進病情恢復有積極的意義。

烏司他丁是從健康成年男性新鮮尿液中精制提取的蛋白酶抑制劑，由143個氨基酸組成，具有抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶以及粒細胞彈性蛋白酶、透明質酸酶、巰基酶、纖溶酶等各種胰酶活性的作用，而減輕胰腺組織的自身消化，降低內毒素的吸收。同時烏司他丁可通過抑制腫瘤壞死因子的釋放從而調節血管內皮細胞的功能，來改善組織的微循環，減輕損傷。此外烏司他丁還可抑制溶酶體酶的釋放，抑制心肌抑制因子的產生，對急性胰腺炎導致的休克的發展變化有重要作用。烏司他丁治療急性胰腺炎的療效是肯定的，尤其早期應用可從多方面參與急性胰腺炎的治療過程，有利于促進恢復。已廣泛應用于臨床。

急性胰腺炎屬中醫胃“脘痛、腹痛、脅痛”，以及“結胸、厥逆”等范疇。源于暴飲暴食、恣啖膏粱厚味、情志不暢等。飲食不節傷及脾胃，脾胃失運化，則內生濕濁、濕熱，情志不暢致中焦氣機失升降，引起氣滯；氣滯與濕熱互結，影響肝膽及脾胃的升降；氣機不暢，則血行不利，形成氣滯血瘀之癥導致壅滯失通，治療上則以通導為主。