重癥急性胰腺炎早期腸內營養治療的應用

重癥急性胰腺炎(SAP)起病兇猛、病死率高，是常見的急腹癥。近3年來，筆者對本科收治的36例SAP患者行早期腸內營養，同時對20例患者仍采用胃腸外營養，進行比較，EN取得了較好的療效。因此對于SAP患者，目前多主張盡早給予EN治療［1］。

資料與方法

一般資料：近年來收治急性重癥胰腺炎患者56例，臨床診斷符合中華醫學會制訂的重癥胰腺炎的診斷標準。

方法：①綜合治療措施：所有患者均予以禁食、胃腸減壓，記錄24小時生化指標、血氣分析及中心靜脈壓等監測。抗休克治療維持水電解質平衡，補充血容量。胰腺休息療法，禁食、胃腸減壓、使用生長抑素及質子泵抑制劑。使用抗生素，如喹諾酮類、三代頭孢及甲硝唑等。解痙、止痛、吸氧，治療并發癥。其中36例采用腸內營養支持治療(EN)。20例采用常規靜脈營養。②營養管置入法：腸內營養組的患者在常規24～48小時后，無明顯腸內營養禁忌癥即采用EN治療，具體方法在胃鏡的協助下自鼻腔插入一次性小腸喂養管至胃腔，經腹部透視確定到十二指腸Treitz韌帶后20cm到達空腸。置管后接負壓吸引吸出胃內容物，當天腸內輸注少量5%GNS，觀察4小時，同時可添加谷胺酰胺、精氨酸、微生態制劑，莫沙比利等，如患者無不適表現，選用含短肽、短鏈脂肪酸的營養液(腸內營養乳劑)作主要能源予以滴注，(瑞素，開始2天給予瑞素500ml/日，8小時內滴注完畢，此后逐漸添加至1000～1500ml/日，)患者無腹痛、腹脹加重，并排氣、排便，濃度由低到高，循序漸進，不足量由腸外營養提供，同時逐漸減少腸外營養。為避免腸內高滲營養液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴張、“傾倒”綜合征、和腹瀉，用輸液泵控制滴速，起初20/小時，適應后滴速調為50～125ml/小時［2］。

觀察指標：監測血、尿淀粉酶、血清白蛋白，消化道出血、并發癥的發生、疾病轉歸等情況。

統計學處理：應用SAS8.1系統分析數據，采用X2檢驗分析數據。

結果

EN組在腹脹緩解時間、住院天數、住院費用和死亡率均優于PN組，，發生感染性并發癥和消化道出血明顯少于PN組，所有患者對早期腸內營養(EN)都能耐受，EN對血尿淀粉酶無明顯影響，而且患者血清白蛋白和血紅蛋白水平較治療前及采用常規治療的患者明顯提高。兩組SAP患者并發癥發生情況

并發癥EN組PN組例數36例20例感染1016導管并發癥03消化道出血39腸瘺或胰瘺01多臟器功能不全25ARDS27

EN與PN治療SAP的各項指標比較

觀察指標EN組PN組例數36例20例腹痛緩解的時間12.2±3.717.1±4.2平均住院天數15.6±2.828.5±3.6平均住院費用2.8±0.24.1±0.8死亡人數25

討論

急性胰腺炎為腹部外科常見病，近年來重型胰腺炎發病率逐漸增多。由于它對生理擾亂大，而且對各重要臟器損害明顯，故死亡率甚高。有時可引起驟然死亡。重型胰腺炎死亡率為20%，有并發癥者可高達50%。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。這種分類法固然可以說明其病理狀況，但胰腺炎的病情發展不是靜止的，隨著胰管的梗阻程度，以及胰腺間質血管(動、靜脈及淋巴管)的改變，其病理變化是在動態發展著。因此，以急性輕型胰腺炎和重型胰腺炎分類的方法，較適合于臨床的應用。重型胰腺炎(如出血壞死型)臨床醫生往往十分重視，但輕型胰腺炎(如水腫型)亦不能忽視，它可以發展為重型胰腺炎。

急性胰腺炎是自身消化性疾病，減少胰腺分泌，避免對胰腺的刺激，是營養支持所必須考慮的。有研究表明，食物分解刺激腸黏膜釋放胰酶素的量，距幽門越遠越少，距幽門90cm以上時，已不構成對胰腺的刺激作用。經空腸給予低脂肪營養素配方的腸內營養液可避免頭、胃、十二指腸三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相對靜止，以利修復，符合急性胰腺炎的治療要求。過去一般認為，早期腸內營養將引起胰腺炎癥狀的復發，故臨床上常予腸外營養2～3周后才轉為腸內營養，其目的是為了使胰腺得到較長的靜息與修復時間。但如將鼻腸

管置于Treitz韌帶后20cm，可避免對胰腺的刺激，使胰腺處于靜止修復狀態，促進腸道功能的恢復，防止細菌易位，更符合胰腺炎治療的生理要求。本資料表明，對急性重癥胰腺炎患者予早期腸內營養，未出現淀粉酶反復，無一例患者出現癥狀加重，且可明顯減少感染及并發癥的發生率，縮短住院天數及降低住院費用，是安全可行的。

參考文獻

1中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.胃腸病學，2004，9(2):110-112.

2楊立軒，鐘巧蘭.早期空腸內營養在30例重癥急性胰腺炎治療中的應用［J］.現代消化及介入，2008，13:4.

3胡江鴻，劉順英.早期腸內營養在治療重癥胰腺炎中的應用［J］.中華消化內鏡雜志，2006，23:2.