鎖定鋼板內固定和普通鋼板治療脛骨遠端骨折的療效觀察

脛骨遠端骨折是指涉及關節面的骨折，占脛骨骨折的7%～10%［1］，多為高能量造成的嚴重的粉碎性骨折，造成關節面內陷、破碎分離，干骺端骨質粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預后較差。其特點為骨折移位大、手術難度大，加之由于脛骨遠端血供差，不能提供良好的血運及保護，術后易出現骨折復位不良、切口感染、壞死、關節功能障礙等并發癥。脛骨遠端骨折的手術治療原則既要保證骨折復位良好，又要最大限度的確保手術安全，減少并發癥。鎖定鋼板通過螺釘扭矩來增強穩定性，同時創造足夠的應變來刺激骨痂形成以提高二期骨愈合，其臨床應用安全、相對容易使用、并發癥低，此項技術得以在骨折固定中迅速推廣。2008年1月～2010年9月采用鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折，并與普通鋼板治療相比較，現將結果回報如下。

資料與方法

2008年1月～2010年9月收治脛骨遠端骨折患者80例。根據納入患者的病情分別采用鎖定鋼板和普通鋼板治療，采用鎖定鋼板治療36例(觀察組)，普通鋼板治療44例(對照組)。觀察組男22例，女14例；年齡23～71歲，平均465±147歲；致傷原因：高處墜落傷19例，車禍傷11例，重物砸傷4例，其他原因2例；均為單側骨折，左側25例，右側11例；骨折按AO分型：A型12例，B型17例，C型7例；開放傷6例，按Gustilo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例。對照組男28例，女16例；年齡26～68歲，平均448±163歲；致傷原因：高處墜落傷23例，車禍傷12例，重物砸傷6例，其他原因3例；均為單側骨折，左側29例，右側15例；骨折按AO分型：A型14例，B型22例，C型8例；其中合并腓骨骨折4例，開放性骨折5例，按Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型2例。治療前兩組患者在性別、年齡、致傷原因、病情等方面比較差異無顯著性(P＞005)，具有可比性。

手術方法：觀察組采用腰麻或硬膜外麻醉，開放性骨折者行清創術后將患肢置于骨科手術牽引床上，跟骨牽引，在X線機透視下觀察骨折復位情況，參照健側恢復脛骨長度、成角，并糾正旋轉移位。自內踝尖向近端做縱弧行切口，長約3cm，用骨膜剝離器由脛骨遠端向近端剝離骨膜與深筋膜，不切開骨膜，形成一骨膜外軟組織隧道。根據X線結果選用合適長度的LCP鋼板，使鋼板在隧道中緊貼骨膜向近端插入，鋼板兩端各用1枚斯氏針臨時固定。復查骨折復位情況和鋼板的位置，要求近遠端必須各能打入3～5枚螺釘固定，骨折部位形成橋接，骨折線至兩端螺釘之間至少留1個釘孔。骨折復位及鋼板放置的位置均滿意后，在鎖定螺釘導向器的幫助下鉆孔、測深、攻絲，鋼板近遠端各擰入3～5枚鎖定螺釘，對無法達到滿意復位的關節內骨折采用有限切開復位。常規放置皮下引流后，全層縫合切口。術后不輔助外固定，3天開始不負重、被動活動功能練習，4周不負重行走，6周逐漸負重，粉碎性骨折延遲至7～8周［2，3］。

對照組采用腰麻或硬膜外麻醉，于脛骨外側骨折端附近做長10～15cm切口，顯露脛骨骨折端，探查骨折的具體情況。對骨折進行復位，骨折對位、對線及旋轉良好后，取合適長度的普通鋼板預彎后于骨折端上下以松質骨和皮質骨螺釘固定［4］。

觀察指標和療效判定標準：記錄兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血量、骨折愈合時間和并發癥情況。療效判定標準：按：Mazur評分法評價踝功能［5］，①優＞92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如；②良87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；③可65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用止痛劑；④差＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。

統計學處理：采用SPSS110統計分析軟件，計數資料比較采用X2檢驗，計量資料比較以(X±S)表示，組間比較采用t檢驗，α=005。

結果

參與者數量分析：所有納入觀察的患者其結果均納入結果分析，無數據脫失。

兩組Mazur評分比較：治療后觀察組和對照組優良率分別為917%和545%，經統計學檢驗，差異有明顯統計學意義(P＜005)。見表1。

兩組平均手術時間、住院時間、術中出血量、骨折愈合時間比較：治療后觀察組平均住院時間和出血量明顯少于對照組(P＜005)；兩組平均手術時間和骨折愈合時間比較無顯著性差異(P＞005)。見表2。

并發癥情況：隨訪6個月所有患者傷口均甲級愈合，無傷口裂開、壞死、感染等并發癥發生。

討論

脛骨遠端骨折多為高能量造成的嚴重的粉碎性骨折，造成關節面內陷、破碎分離，干骺端骨質粉碎，軟組織損傷。其特點為骨折移位大、手術難度大，加之由于脛骨遠端血供差，不能提供良好的血運及保護，術后易出現骨折復位不良、切口感染、壞死、關節功能障礙等并發癥。普通鋼板的接骨術，因切口大、壓迫骨膜、影響骨折端血液供應，感染、鋼板斷裂、骨折延遲愈合等并發癥發生率高。

鎖定鋼板采用鎖定釘和鋼板的角度設計，使鋼板、螺釘和骨牢固的連接成一體，具有更好的整體穩定性；而且無需顧及螺釘扭矩和鋼板與骨接觸面的摩擦力，顯著減少為了內固定植入所需的軟組織剝離，保護了骨膜的血運，而且更有利于微創經皮橋接固定技術的使用；內固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。鎖定鋼板技術的運用使得骨科醫生可以對骨折進行間接復位并達到穩定的固定。本研究中采用鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折，并與普通鋼板治療比較，其結果鎖定鋼板治療組平均住院時間和出血量明顯少于普通鋼板組(P＜005)。