28例腹腔鏡胃癌根治術(shù)臨床應(yīng)用分析

自從Kitano等［1］在1991年首次應(yīng)用腹腔鏡行早期胃癌胃癌根治術(shù)治療，應(yīng)用越來越多，但國內(nèi)開展單位及例數(shù)均不多。2008年1月～2010年10月施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)28例。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

2008年1月～2010年10月收治進(jìn)展期胃癌患者28例，女11例，男17例；年齡35～79，平均562±47歲。術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理學(xué)檢查確診，其中胃角癌8例，腺癌23例，胃竇癌20例，小細(xì)胞癌1例，印戒細(xì)胞癌4例。Ⅰb期7例、Ⅱ期13例、Ⅲa期8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)清掃達(dá)D2水平；組織學(xué)分型為普通型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：局部組織粘連嚴(yán)重；有腹部手術(shù)史，腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器并發(fā)癥。

方法：器械護(hù)士要樹立無瘤觀念和無瘤操作技術(shù)，術(shù)中器械護(hù)士能否嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，在切除腫瘤的過程中，要注意幾點(diǎn)：①探查方法是從直腸、膀胱(子宮)陷窩開始沿腹主動脈兩側(cè)，腸系膜根部由下至上探查，再探查肝、膽、脾后，最后探查局部病變。同時選擇臍周建立氣腹，維持腹腔內(nèi)氣腹壓12～14mmHg。②若胃癌侵犯漿膜者，用鄰近大網(wǎng)膜覆蓋并固定之，從而防止因操作時腫瘤細(xì)胞脫落在腹腔內(nèi)種植，并更換已被癌細(xì)胞污染的器械。將細(xì)管從穿刺器置入，也可用TH膠涂抹腫瘤表面以防癌細(xì)胞脫落、播散。③從胃管向胃腔注射5-FU 075g，通過胃黏膜的吸收作用來殺滅胃及胃外血管或淋巴管可能存在的癌細(xì)胞，注射后夾胃管。④預(yù)防癌細(xì)胞因手術(shù)擠壓及牽拉時的血行播散。⑤術(shù)中要用電刀、超聲刀或結(jié)扎速(LigaSure)等銳器操作，減少或忌用鈍性分離。⑥胃癌根治術(shù)畢，先用溫鹽水2000ml沖洗腹腔后，再用43℃蒸餾水2000ml+5-FU 10g，浸泡腹腔15～20分鐘，以殺滅腹腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞。

結(jié)果

28例患者均成功完成腹腔鏡胃癌根治手術(shù)。術(shù)中失血量為256±47ml，手術(shù)清掃淋巴結(jié)206±76枚，用時259±34分，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間為36±12天。術(shù)后住院時間13±5天。術(shù)后失訪5例，余隨訪1～54個月，4例帶瘤生存，4例死亡，其他未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)適應(yīng)于早期胃癌，進(jìn)展期胃癌能否作為適應(yīng)證仍有較多爭議。歐美學(xué)者不認(rèn)同進(jìn)展期胃癌適合行腹腔鏡手術(shù)［2～3］。國內(nèi)多家醫(yī)院對進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展進(jìn)行了探索性研究，結(jié)果手術(shù)時間未顯著延長。腹腔鏡下切除的各組淋巴結(jié)數(shù)目與同期開腹手術(shù)相比無顯著差異，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和病死率并未顯著提高。腹腔鏡胃癌根治術(shù)微創(chuàng)特點(diǎn)明顯，越來越多病例報(bào)道證實(shí)浸潤深度超過進(jìn)展期患者接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)是可行的。筆者認(rèn)為只要熟悉胃周微創(chuàng)解剖［4］，熟練運(yùn)用超聲刀，依據(jù)筋膜間移行解剖標(biāo)志為導(dǎo)引，在特定融合筋膜層面中分離，在技術(shù)上仍是可行的，而且在某種程度上，還有開腹手術(shù)不具備的優(yōu)勢可以完成D2胃癌根治術(shù)。

總之，標(biāo)準(zhǔn)的根治范圍，嚴(yán)格選擇病例，嚴(yán)格遵循癌癥手術(shù)的無瘤原則，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤手術(shù)，作為手術(shù)療效保障之一的無瘤技術(shù)應(yīng)該成為胃腸外科醫(yī)生必備的技能。

參考文獻(xiàn)

1Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et a1.Laparoscopy assisted Billroth I gastrectomy［J］.Surg Lapamsc Endosc，1994，4(2):146-148.

2Kitano S，Shiraishi N.Minimally invasive surgery for gastric tumors［J］.Surg Clin North Am，2005，85(1):151-164.

3Tolmnagn M，Hini N，F(xiàn)ukunagn T，et a1.Quality control and edu-ational value of laparoscopy assisted gastrectomy in a high volume center［J］.Surg Endose，2008，22(6):1430-1434.

4吳濤，李國新，丁自海，等.腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中胃背系膜及系膜間隙的解剖形態(tài)特點(diǎn)［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(3):251-254.