應用兩種前列腺切除術治療前列腺增生的臨床比較

進行前列腺切術的術式有多種，其中以恥骨上經膀胱前列腺切除術及經尿道前列腺切除術最為常見。隨著技術的不斷成熟，經尿道前列腺切除術(TURP)逐漸成為該手術的主流處理方法。被譽為“金標準”術式［1］。雖然該方法隨著基層醫院不斷開展，技術日臻成熟，但是對于一些特定的前列腺切除病例或醫療欠發達地區仍首選恥骨上經膀胱前列腺切除術(TVP)進行切除［2］。

資料與方法

2005年12月～2010年12月收治良性前列腺增生患者105例，年齡55～81歲，平均668歲，平均62歲。主要臨床表現為進行性排尿困難，夜尿次數增多。經臨床判斷［3］，前列腺Ⅰ度增生11例，Ⅱ度增生67例，Ⅲ度及Ⅳ度增生27例。本組患者中，主要的并發癥為尿潴留39例(371%)，膀胱結石28例(267%)，心腦血管疾病患者57例，腎功能不全患者19例，合并糖尿病患者11例。全部患者經B超測量，據前列腺體積計算前列腺重量，20～45g 57例，50～65g 16例，70g以上32例。臨床判斷符合前列腺增生。

手術方法：TVP組：患者全麻進行手術，下腹正中切口，向下達恥骨聯合上緣，分開腹直肌直達腹膜。切開筋膜后，暴露膀胱。牽引開膀胱壁后，以示指及拇指鈍性分離提肛肌附著在前列腺上的肌纖維，直至前列腺尖部。如出現膀胱結石，需對結石首先處理。觀察前列腺狀態，到達前列腺包膜，充分暴露前列腺，根據前列腺增生狀態，以小圓刀切開腺體同膀胱頸交界處的黏膜實施分離或以示指進入尿道，壓迫分離前列腺兩側葉，從而將整個腺體剜除。在手術過程中，需保證腺體始終緊貼包膜間隙進行。對于腺體粘連嚴重者，可直接剪除。完成切除后，迅速將熱鹽水紗布填塞前列腺窩，壓迫止血約5分鐘左右。排查出血點，以電刀電凝。消毒尿道外口后，插入F18～22號導尿管，縫合外科包膜，調整好導尿管，注入生理鹽水，使之壓迫前列腺窩及膀胱頸從而達到止血目的。造瘺置導尿管引流，常規縫合切口。TURP組：硬膜外麻醉后取截石位，尿道注入1%新潔爾滅液以清潔尿道和膀胱。用等滲糖水為沖洗液，沿尿道走向緩慢放入電切鏡，觀察膀胱內及輸尿管狀態，先切除膀胱頸后唇突入膀胱之前列腺中葉，6～12點處沿包膜順時針切除前列腺右側葉，再順時針切除左側葉，修剪尖區，直至切割面平整光滑，仔細止血后沖洗出前列腺組織，置三腔尿管，完成整個手術。

結果

兩者在手術時間及術中出血量上差異均有顯著性，TURP組明顯優于TVP組。見表1。

討論

恥骨上經膀胱前列腺切除術(TVP)是一種常見的前列腺切除術，經過長期的臨床實踐，得到醫學界廣泛肯定，對各級各種類型的前列腺肥大均有良好的處理效果［4］。隨著TURP的不斷開展及技術的日臻完善，越來越多前列腺切除術可以由TURP完全取代。但是仍然有部分病癥必須經由恥骨上經膀胱進行，諸如60g以上前列腺肥大患者，反復膀胱出血，感染患者等。

作為臨床上最為推廣的前列腺切除法，TURP術經過長時間的完善，已經成為BPH臨床上最為常見的“金標準”。隨著技術的日趨完善，臨床上的長期實踐，TURP已逐漸取代大部分TVP適應癥手術。但由于該手術通過尿道操作，無法充分暴露膀胱及前列腺，因此對于一些復雜的前列腺增生合并癥無法有效地進行治療。

不論TVP術式或者TURP手術，面對的主要問題仍然有以下幾點：①不論何種前列腺切除術，都需進行持續的膀胱沖洗，這是由于在前列腺腔止血困難，術中及術后均存在出血情況。為了提高手術成功率，縮短膀胱沖洗時間，需要操作者在術中盡量減少出血點，或以電凝等方法有效的處理出血點，并應用三腔尿管有效的壓迫前列腺腔，降低前列腺腔的出血現象。②合并癥的發生，對主要針對TURP而言，由于術中體內吸收了大量非電解質灌流液，從而發生經尿道前列腺切除術綜合征(TURS)。需要操作者在術中縮短手術時間，及控制沖洗液壓從而降低該病癥的發生。

參考文獻

1Wiston K.Surgical management of benign obstruction［J］.Urology，1988，32:12-14.

2俞天麟.泌尿外科手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，1994:360.

3李紅輝，刑鏑.恥骨上經膀胱前列腺切除術與經尿道前列腺電切術治療泌尿外科疾病對照研究［J］.當代醫學，2011，17(2):15.

4何俊.前列腺增生癥4種術式療效及并發癥的臨床回顧分析［J］.中國男科學雜志，2006，20(5):37-39.