腹痛診斷臨床分科的探討

腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病和全身性疾病也可引起。腹痛的性質和程度受到病變情況和刺激程度的影響，同時也受神經和心理因素的影響。由于發病原因復雜，引起腹痛的機制各異，對腹痛病人必須了解病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，在此基礎上聯系病理生理改變，進行綜合分析，才能做出正確的診斷［1］。根據不同的臨床需要，急性腹痛有不同的分類方法。如根據病變性質將其分為炎癥性、穿孔性、梗阻性、出血性、損傷性腹痛等；根據不同的科室可以將腹痛分為外科性腹痛、婦產科性腹痛、內科性腹痛和兒科性腹痛等；根據病因可以將腹痛分為真性腹痛和假性腹痛；根據腹痛的神經支配、傳導途徑分為內臟性腹痛、軀體性腹痛和感應性腹痛［2］。在臨床工作中腹痛患者需要在接診后根據病史、查體和一些快速省時的相關輔助檢查確定初步的診斷或擬定診斷。作者在基層從事臨床醫療工作20年，認為腹痛待查首要的問題是進行準確無誤的診斷臨床分科，這樣才能保證腹痛患者準確及時的治療，避免因轉科和轉診延誤治療。現就此結合臨床實踐中一些特殊和典型病歷談談腹痛診斷臨床分科的體會。

婦產科性腹痛

患者，女，22歲，未婚。有性生活史。因突發性右下腹痛4小時入院。無惡心嘔吐，二便正常，月經延后7天，查體：血壓110/75mmHg，眼瞼略蒼白，左下腹有壓痛和反跳痛。盆腔彩超示：在側附件區低回聲有少量滲液。提示右側輸卵管妊娠破裂。收入婦產科急診手術，術中確診為右側卵巢濾泡破裂。

常見婦產科性腹痛有：卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢濾泡破裂、異位妊娠破裂、急性盆腔炎。對于育齡婦女首先要詳細采集病史，包括月經史、性生活史、盆腔炎史。未婚女性要耐心取得病人的信任盡量使病史真實。腹痛特點為突發性下腹痛。白細胞正常或升高。結合尿妊娠實驗，盆腔彩超多數可確定診斷。必要疑難患者請婦科醫生行專科檢查常見誤診疾病多見于右側卵巢囊腫蒂扭轉、右側卵巢濾泡破裂、右側輸卵管妊娠破裂、急性盆腔炎誤診為外科急性闌尾炎。

外科性腹痛

患者，男，63歲。因突發性全腹痛2小時入院。發病初為上腹痛，后波及左下腹至全腹痛。無惡心嘔吐，無腰背痛，二便正常。查體：生命體征平穩。腹肌緊張，呈板狀腹，全腹有壓痛和反跳痛，以上腹為著。立位腹平片示未見異常。腹部彩超示肝膽脾胰腺未見異常，腹腔少量積氣。白細胞110×109/L。診斷性腹腔穿刺有黃色混濁腹腔積液。診斷為急性腹膜炎、上消化道穿孔。急診手術治療。術中證實為胃穿孔。

外科性腹痛疾病較多。常見典型急腹癥主要代表疾病有：急性胰腺炎、消化道穿孔、腹腔出血、急性化膿性膽管炎、腸扭轉、腸系膜血栓至腸壞死、急性穿孔性闌尾炎等。其特點起病急、常有腹膜炎、病死率高。需要盡快確診并手術治療。其他的常見外科性腹痛有：急性闌尾炎、腎結石腎絞痛、急性膽囊炎、膽囊結石膽絞痛、腸梗阻、腸道腫瘤等。因腹痛是外科常見病多發病，有時患者發病早期癥狀體征不明顯，難以立即確診者應在診斷性治療同時觀察病情演變，反復查體，檢查相關輔助檢查，盡量保證診斷依據充分。在外科診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗有時是最直接、最有效的一種診斷方法。

內科性腹痛

患者，女，32歲。因突發性腹痛伴惡心嘔吐2天入院。2天前無誘因突發上腹痛惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物、非血性。次日伴右下腹痛。無發熱，二便正常。在社區衛生服務站按“急性闌尾炎”治療不見好轉來我院。查體：生命體征平穩，腹軟，上腹部和右下腹部有壓痛，以上腹為重。無反跳痛，無腹肌緊張。白細胞70×109/L。肝臟、膽囊、胰腺彩超未見異常。追問既往曾有多次胃痛病史均好轉。診斷為急性胃腸炎。經解痙抑酸對癥治療，腹痛明顯減輕、無惡心嘔吐。繼續治療5天痊愈出院。

內科性腹痛常見病有：急性胃腸炎、消化性潰瘍、腸蛔蟲癥、食物中毒、毒物中毒、下肺葉肺炎、心臟疾病(心衰、心梗)、胃腸痙攣、肝炎等。內科性腹痛特點多成間斷性發作，部位彌漫、無固定壓痛點，常伴惡心嘔吐出汗等植物神經表現。通常認為，腹痛明顯且有壓痛部位者，多數即為病變所在，從而根據解剖部位作出診斷。然而腹外病變可牽涉到同節段的腹腔神經而表現為急性腹痛，尤其當腹痛劇烈而腹部體征不明顯時，更應引起警惕。臨床上急性心力衰竭、大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死等胸腔臟器引起的急性腹部牽涉性痛也常能遇見［3］。

兒科性腹痛

患兒，男，8歲。因上腹痛3天，發熱1天入院。無惡心嘔吐，二便正常。查體：體溫38℃心肺聽診未見異常。腹軟，無腹肌緊張，無壓痛。胸部X片示：左下肺炎。經抗炎治療腹痛消失、無發熱，10天后痊愈出院。

兒科性腹痛常見病有：腸痙攣、便秘至不全性腸梗阻下葉肺炎、胃腸炎、過敏性紫癜(復型)/蛔蟲病等。兒科性腹痛特點病史采集多不全面準確，查體時回答有時是不確定。醫生要細心耐心。臨床大多兒童腹痛因便秘腸脹氣。受涼或劇烈運動后腸痙攣所致大多經通便、腹部熱敷、解痙等簡單處置而自愈。對腹部有壓痛、反跳痛、發熱、白細胞升高者應重視，收住院觀察治療，結合完善的相關輔助檢查確定診斷。

皮膚科性腹痛

患者，女，47歲。應右下腹痛6小時入院。伴惡心，無嘔吐，無腰背痛，二便正常。查體體溫38℃。心肺聽診未見異常。腹軟，右下腹有壓痛。