幾種常見影響結核性滲出性胸膜炎預后的因素

結核性胸膜炎是一種常見病，是由于結核桿菌及其代謝產物進入胸膜腔而機體正處于超過敏狀態引起的胸膜炎癥性疾病。結核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎，其發病率有逐年增多的趨勢，結核性滲出性胸膜炎的預后直接關系到患者今后的生存質量，因結核性胸膜炎患者的胸腔積液中，常含有大量炎性細胞、蛋白質、纖維素，這些物質是引起胸膜增厚的物質基礎。

因此結核性胸膜炎如治療不當或治療不及時，容易形成包裹性積液、胸膜肥厚、粘連，甚至形成膿胸，嚴重影響患者的生活質量。影響結核性滲出性胸膜炎預后的因素很多，常見的有患者就診不及時；治療過程中因肝功異常停用抗結核藥；以血性胸腔積液為表現的結核性滲出性胸膜炎誤診為惡性腫瘤所致，未給予系統抗結核藥物治療。本文通過列舉具體病例說明，觀察研究提高結核性滲出性胸膜炎的治愈率，減少和減輕胸膜肥厚、粘連的發生，提高患者的生活質量。現舉例說明。

臨床資料

例1：患者，女，50歲，因活動后氣短1個月，在家附近社區診所給予抗炎治療15天，未行胸片檢查或肺部CT檢查，患者氣短無好轉，來院就診，行胸片檢查，結果示右側胸腔大量積液、胸膜肥厚，胸腔彩超示右側肩胛下角第9肋以下見無回聲暗區，較深液面53cm，內可見纖維素分隔，胸膜增厚達11cm，胸腔彩超診斷考慮為右側胸腔積液，右側胸膜肥厚，血沉62mm/小時，給予胸腔穿刺抽液，抽出草黃色胸腔積液，胸水常規化驗檢查，結果示：李凡它試驗陽性，細胞計數860×106/L，單核細胞占90%，考慮為結核性滲出性胸膜炎，給予抗結核藥物治療，并給予胸腔內置入中心靜脈導管，胸腔內注射尿激酶溶解分隔后抽取胸水治療，胸水逐漸吸收，確診為結核性滲出性胸膜炎。本例為患者就診時間晚。

例2：患者，男，55歲，因發熱3天在當地醫院就診，體溫最高達386℃，行胸片檢查，結果示右側胸腔積液，考慮為結核性滲出性胸膜炎，給予抗結核、抽胸水及對癥治療，熱退，治療2周后患者再次出現發熱，提檢肝功能，結果示丙氨酸氨基轉移酶98U/L，天冬氨酸氨基轉移酶111U/L，考慮藥物性肝臟損害，故給予停用抗結核藥物，1周后胸水較前增多，來我院就診，經胸水常規等檢查診斷為結核性滲出性胸膜炎、藥物性肝損害，胸腔彩超示右側胸腔積液，右側胸膜肥厚，內可見纖維素分隔，因肝功損害為輕度，故給予保肝及對癥治療同時，再次給予抗結核藥物治療，并給予減量，給予胸腔內注射尿激酶溶解分隔后，抽取胸水，定期監測肝功變化，1周后熱退，胸水逐漸吸收，肝功恢復正常。本例為在治療過程中因肝功異常停用抗結核藥。

例3：患者，男，81歲，因咳嗽、咳痰、氣短1個月在當地醫院就診，給予胸腔抽液多次，均為血性胸水，考慮為惡性腫瘤所致胸腔積液，但多次抽胸水化驗均未查到癌細胞，因胸水反復出現，就診我院，給予抽胸水化驗，仍為血性胸腔積液，胸水常規檢查李凡它試驗陽性，為滲出液，細胞計數530×106/L，以單核細胞為主，腫瘤標志物陰性，胸水中仍未檢出癌細胞，故考慮結核性滲出性胸膜炎可能性大，給予抗結核試驗性治療，并定期抽取胸水，胸水逐漸減少，最后完全吸收，確診為結核性滲出性胸膜炎。本例為以血性胸腔積液為表現的結核性滲出性胸膜炎因誤診為惡性腫瘤所致胸腔積液，未給予抗結核藥物治療。

討論

結核性胸膜炎是臨床一種常見疾病，分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進一步發展。人體對結核處于變態反應狀態時，胸膜受結核菌的感染，易引起滲液。故多發生于初感染的后期，因這時患者的過敏反應高，但也可發生在結核病的任何階段。胸腔積液多為單側性。胸膜的血行播散性結核多為雙側性。胸膜除纖維蛋白滲出外，尚有從毛細血管滲出的血漿積聚于胸腔中，自微量至數升。胸腔積液少者或積液雖多，經適當治療吸收很快者，可不引起胸膜增厚。積液量多且遲不吸收者，大量纖維蛋白沉著于胸腔，可引起包裹性或廣泛胸膜增厚。滲出性胸膜炎對肺功能的影響主要取決于胸液的多少。少量積液不影響肺臟的擴張及呼吸運動，肺功能可保持正常。大量積液壓迫肺臟，可減少呼吸面積和限制膈肌活動，肺活量可減低。嚴重胸膜增厚者，1秒鐘呼氣量在3秒內提早呼畢，提示限制性通氣障礙。

結核性滲出性胸膜炎的預后直接取決于是否早發現、是否早期診斷、是否規范治療。為了提高結核性滲出性胸膜炎治愈率，減少和減輕胸膜肥厚、粘連的發生，臨床醫師應加強對廣大群眾的宣傳教育工作，使廣大群眾對本病有基本的認識，了解本病的表現及危害，如出現發熱、胸痛、氣短等癥狀，及早到正規醫院就診。對于臨床上有發熱、胸痛、氣短癥狀的患者要常規給予提檢胸片或肺部CT，明確是否存在胸腔積液。對于在治療過程中出現肝功異常的結核性滲出性胸膜炎患者不可輕易放棄抗結核藥物治療，但應在療程中密切觀察患者對藥物的反應及監測肝功變化。根據肝功能化驗，肝功能異常分為輕度、中度、重度。輕度異常，40U/L＜血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)≤120U/L，或血清膽紅素(TBIL)≤30μmol/L；中度異常，120U/L＜丙氨酸氨基轉移酶(ALT)≤300U/L，或30μmol/L＜血清膽紅素(TBIL)≤40μmol/L；重度異常，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)＞300U/L，或血清膽紅素(TBIL)＞40μmol/L。輕度肝功異常在護肝治療同時仍可正規抗結核治療，并監測肝功變化，如肝功不改變或加重時，停用抗結核藥物。中度肝功異常，在短暫停藥后仍可正規抗結核治。