主動脈竇瘤破裂的外科治療體會

2003～2009年共手術治療主動脈竇瘤破裂的16例，取得了良好效果。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者16例，男9例，女7例；年齡12～36歲，平均225±98歲。其中3例竇瘤突然破裂發病，11例漸進性加重，另外2例無明顯癥狀，于查體時發現心臟雜音。主要表現有活動后有心悸、氣短9例，伴胸痛者4例。胸骨左緣2～4肋間聞及雙期連續性雜音，捫及震顫。周圍血管征陽性4例。胸部X線片均示肺血增多，肺動脈段平直或膨凸，心胸比率047～075。心電圖示左心室肥厚6例，右心室肥厚9例，雙心室肥厚3例；不完全右束支傳導阻滯2例。所有病例術前均由超聲心動圖診斷為主動脈竇瘤破裂。主動脈竇瘤起源于右冠竇者14例，其中破入右心室5例，右心房9例；起源于無冠竇破入右心房者2例。主動脈竇瘤內口直徑06～21cm，合并室缺10例，為干下型、右室流出道型及膜周部，直徑為08～25cm。合并主動脈瓣關閉不全4例，輕度2例，重度2例。

手術方法：全組患者均在全身麻醉體外循環下行心內直視修補術，采用經主動脈根部Tomas保護液順行性灌注，其中有4例患者行切開主動脈根部直接灌注停跳液。手術徑路選擇多采用竇瘤破入的心腔切口(即終末腔切口)，4例采用主動脈根部切口+竇瘤破入的心腔切口。對于較小主動脈竇瘤破裂，采用帶墊片滌綸線間斷褥式封閉，對于＞08cm的主動脈竇瘤破裂，筆者采用將竇瘤的囊瘤尖端破口擴大，探查清楚正常主動脈組織于瘤頸的交界，在交界上05～1cm剪除部分瘤囊，先用帶墊片的雙頭針滌綸線將囊瘤間段縫合，縫線從滌綸補片中部一字性穿出后打結，瘤囊可以起到加固和襯里的作用，再用4/0 Prolene做連續縫合補片，注意要縫在囊頸及健康主動脈壁上，如縫在殘瘤竇壁上則可能導致再通［1］。室間隔缺損修補采用同一橢圓形補片修補或兩片法修補。2例重度主動脈關閉不全成形困難，行主動脈置換術。

結果

全組患者手術經過順利，無手術死亡。所有病例均獲隨訪，隨訪時間3～46個月，無殘余分流并發癥發生，癥狀、心功能均明顯改善，能從事正常的學習和工作。

討論

主動脈竇瘤破裂發病率低，約占先天性心臟病的031%～356%［2］。主要由于在胚胎時期竇部組織發育不全，此處竇壁缺乏正常的彈力纖維和中層，在主動脈內壓力作用下形成主動脈竇瘤，后瘤壁漸變薄，形成囊袋，突入其下方的心腔，當主動脈內壓力突然升高時，導致竇瘤破裂。且因僅右冠竇和無冠竇右側與球中隔有關，絕大多數主動脈竇瘤發生于右冠竇(636%～879%)和無冠竇，且大多數破入右心室，尤其右心室流出道及右心房［3～4］。主動脈竇瘤發生破裂后，患者可很快發生充血性心力衰竭，主動脈竇瘤破入右心房者，因壓差更大，分流量更多，心功能不全發生速度更快，少數患者可于破裂后數天內死亡［5］，故一經確診，均應爭取早日手術。

手術原則是精確地閉合主動脈竇瘤和矯正合并的心臟畸形。主動脈竇瘤的手術有不同的徑路［7］，筆者多選擇采用竇瘤破入的心腔切口，對于明確診斷或不能除外有主動脈瓣反流和竇瘤內口較大者，需冠脈口直接灌注者，一定要切開主動脈進行探查，可保證修補確實可靠，又可確保不傷及主動脈瓣或瓣環，并利于心功能保護。本組回顧性總結手術治療主動脈竇瘤破裂16例，其中3例為突然發病。合并室間隔缺損10例，伴有主動脈瓣關閉不全4例。均在全身麻醉體外循環下行心內直視修補術，同期行室間隔缺損修補術14例，主動脈瓣置換術2例。結果全組手術順利，無手術死亡，隨訪竇瘤均無殘余分流，心功能均明顯改善。主動脈竇瘤破裂可能導致急性心功能衰竭，一經診斷，應盡早手術治療。采用先褥式縫合漏口，再補片加固修補主動脈竇瘤效果良好，可減少復發的可能性。對術前疑有主動脈瓣關閉不全者，行主動脈瓣探查、成形或置換。對于輕度主動脈瓣關閉不全可不予處理，用補片修補主動脈竇瘤及采用同一補片修補室間隔缺損，對輕、中度脫垂的主動脈瓣有上托作用，從而使主動脈瓣脫垂、反流得到矯治。對于較大瘺口，采用先間斷褥式縫合囊瘤，再補片加固修補主動脈竇瘤效果良好。重度關閉不全或瓣葉本身病變明顯，宜行主動脈瓣置換術。

參考文獻

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7潘治，黃慶參，陳群，等.主動脈竇瘤破裂51例的外科治療［J］.中華外科雜志，1981，19(1):23-26.