青霉素類藥物應用時的注意事項及配伍禁忌

自從1928年弗萊明發現了青霉素以來，作為物美價廉的抗生素廣泛應用于臨床已有數十年歷史，雖然其后不斷有新的抗生素被發現、被應用于臨床，但作為抗生素的基礎性藥物和王牌品種，現在在基層醫院及社區服務點，仍因其療效確切，不良反應少、價格低廉被廣泛使用。

青霉素作為抗生素，主要用于G+菌、G-球菌、螺旋體、放線菌感染，對G-桿菌不敏感；分為半合成青霉素、天然青霉素兩種。天然青霉素是從青霉菌培養液中提得，含有G、K、X、F和雙氫F等，其中G產量高，有應用價值，半合成青霉素是在中間體6-氨基青霉烷酸(6-APA)側鏈上加入不同基團；臨床應用中以青霉素鉀鹽、鈉鹽居多，鉀、鈉鹽粉針劑穩定，常溫下數年有效。其水溶液不穩定，常溫下數小時即部分水解，效價降低，可產生致敏物質，故臨用前配制，配制成的溶液滴注時宜滴速較快；青霉素類藥物抗菌譜范圍廣泛，如：①G+菌感染：肺炎球菌、葡萄球菌、鏈球菌(溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌)、腸球菌、白喉桿菌、炭疽桿菌、破傷風桿菌、產氣莢膜桿菌等；②球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌；③螺旋體：梅毒、鉤端、回歸熱螺旋體；④放線菌等。

青霉素類抗生素分子結構中有β-內酰胺環，故此類藥物又被稱為β-內酰胺抗生素。β-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類)抗菌機制是抑制細菌胞壁黏肽合成酶(青霉素結合蛋白PBPS)，細菌胞壁缺損水分滲入胞漿，菌體膨脹破裂而死。哺乳類動物細胞無細胞壁，故青霉素類對人畜毒性很低，安全性高，達到有效殺菌濃度的青霉素類藥物對人體細胞幾乎無影響。然而，濫用或者長期反復使用，也容易產生耐藥性，其耐藥機制：①細菌產生β－內酰胺酶(青霉素酶、頭孢菌素酶)，破壞β-內酰胺環；②耐藥菌產生新的PBPS，對青霉素的親和力降低。

青霉素的體內過程應注意它不耐酸，口服后胃酸破壞，肌注吸收快而完全，15～30分鐘血液濃度即達峰值，半衰期為30～60分鐘，作用維持4～6小時。腦膜炎時，藥物進入腦脊液，達有效濃度。原形腎小管分泌排泄，與丙磺舒競爭排泄，合用提高青霉素血藥濃度。

鑒于青霉素類抗生素的以上特點，在臨床上使用該類藥物抗感染治療時，須注意以下問題：①高度重視其過敏反應：不少患者使用該類藥物后，出現皮膚過敏，血清病樣反應多見，嚴重者出現過敏性休克甚至死亡。其臨床表現為循環衰竭、呼吸困難、中樞癥狀(昏迷、驚厥、意識喪失等)。此類情況常于皮試及注射時發生 ，大約50%在幾秒鐘至5分鐘內發生，其余在20分鐘甚至更長時間才發生。凡初次注射或停藥24小時后再用者，藥物批號更換者，都應再做青霉素皮試。如皮試結果為陽性，須改用其他類抗生素；如皮試結果雖為陰性，但出現胸悶、氣喘、皮膚發癢等異常癥狀者，也不宜注射。一旦發生過敏性休克等過敏癥狀，首選腎上腺素皮下或肌注05～1mg，嚴重者應稀釋后推注氫化可的松或地塞米松，并進行人工呼吸、吸氧、抗休克等對癥治療。故在應用此類藥物前，作為預防性措施，應詢問患者過敏史，皮試陽性者禁用，在應用初期應密切觀察患者癥狀，并備好搶救藥品，嚴格掌握適應證，避免局部應用該類藥物。②青霉素類藥物應現用現配，防止其水解及致敏物質過多產生。③非特別必要，不得隨意加大藥物劑量，因使用大劑量青霉素可干擾凝血機制而造成出血，嚴重者會使中樞神經中毒而引起“青霉素腦病”。④青霉素鉀鹽滴注不宜過快，滴速過快會引起心臟驟停。

臨床上常有患者出現嚴重感染或單用青霉素類抗生素應用效果不佳的情況，這就涉及到聯合用藥的問題。聯合用藥時一定要注意藥物的配伍禁忌及藥物間的協同或拮抗作用問題。

①β-內酰胺類藥物與丙磺舒合用，可使前者在腎小管的分泌減少，血藥濃度增加，作用時間延長，因此兩者合用時應注意減少青霉素類藥物用藥劑量。

②β-內酰胺類藥物不可與酸性或堿性藥物配伍，如氨基糖苷類、氨基酸、紅霉素類、林可霉素類、維生素C、碳酸氫鈉、氨茶堿、谷氨酸鈉等。因此，輸液時只能用生理鹽水溶解藥物，而不能用葡萄糖注射液溶解。

③別嘌醇可使氨芐西林皮疹反應發生率增加，尤其多見于高尿酸血癥，氯霉素和氨芐西林合用時，遠期后遺癥的發生率較兩者單用時為高。

④氨芐西林能刺激雌激素代謝或減少其腸肝循環，因而可降低口服避孕藥的效果。

⑤不可與含醇的藥物合用，如氫化β-內酰胺可的松、氯霉素等均以乙醇為溶媒，乙醇能加速β-內酰胺環的溶解，從而使青霉素降低療效。

⑥在靜注青霉素類抗生素時，因其半衰期較短、作用持續時間短而宜采用每日至少2次滴注法，因為當停止滴注后，體內藥物很快消除，第2天給藥時，因間隔時間較長，細菌又大量繁殖而使治療效果不佳或延長用藥時間。

日本：一名醫生向84名兒童注射過量放射藥劑

近日，日本山梨縣的一家醫院證實，該院一名放射科技師從1999年以來，向84名兒童注射了過量放射性藥劑。

據了解，這名現年54歲的放射科技師為了得到更清晰的檢測結果，曾在1999年5月~2011年4月期間，向84名15歲以下兒童注射過量的放射性锝測試藥劑，劑量甚至遠超日本核醫學會推薦的成人用量。且其中有41人被注射了超過推薦劑量的10倍以上。

根據日本核醫學會的指導原則，醫生有權決定放射性測試藥劑的劑量，但是這名技師不應在沒有征詢其他同事意見的情況下，擅自決定使用過量藥劑。所幸，這些被注射過量放射性藥劑的兒童目前還沒有出現與此有關的健康問題。（日本《每日新聞》2011年10月17日）