糖尿病低血糖昏迷誤診為低血糖昏迷30例臨床分析

資料與方法

一般資料：本組患者，男20例，女10例，年齡60～78歲，所有患者均有明確的糖尿病史，診斷符合WHO所建議的糖尿病診斷標準。病程4個月～20年，伴有高血壓病16例，冠心病14例，腎損害18例。其中18例胰島素治療，12例口服降糖藥物治療。

臨床表現：發病時間早晨4:00～6:00者16例，8:00～10:00者8例，14:00～17:00者8例。所有病例均有不同程度的神經癥狀，表情呆板，反應遲鈍4例；淺昏迷18例；中度昏迷8例。雙側瞳孔等大，對光反射靈敏24例；雙側瞳孔不等大，對光反射減弱6例。一側肢體中樞性偏癱26例，四肢癱4例，肢體肌力Ⅱ～Ⅳ級不等，病理征(+)；所有病例無明顯高顱壓表現。發病就診時間1～12小時。

輔助檢查：發病就診后30分～12小時查頭腦CT未見異常，其后查血糖08～26mmol/L，血、尿酮體為陰性，尿糖陰性。血鉀＜30mmol/L者6例，30～35mmol/L者20例，36～55mmol/L者4例。心電圖，異常竇性心律26例，其中竇性心動過速22例，竇性心律不齊4例；異位心律4例；心肌供血不足14例。

治療方法：明確低血糖診斷后立即靜脈注射50%葡萄糖60～100ml，10～20分鐘后癥狀，體征明顯改善，若30分鐘后仍無改善，則應考慮有腦水腫，給予20%甘露醇100～250ml，靜滴。繼之以10%葡萄糖500ml加10%氯化鉀針10ml，胞二磷膽堿05g，靜滴。而后每隔1小時復查一次血糖、電解質，根據檢測數值調整葡萄糖用量及補充電解質，觀察1～2天。及時確定病因及誘因，對有效解除低血糖狀態并防止病情反復極為重要。方法包括飲食調理，避免可能引起低血糖癥的食物或藥物等。

結果

痊愈26例，留有智能、肢體后遺癥4例。留有后遺癥的4例患者考慮與發現其低血糖時間較晚有關，損傷的腦細胞呈不可逆損害所致。

討論

病因及發病機制：老年糖尿病患者低血糖昏迷，首先考慮降糖藥物過量所引起。包括口服降糖藥物過量，胰島素用量過大。其次老年人調節激素功能差，當血糖偏低時不能及時分泌升高血糖激素，同時沒有及時補充食物，再之老年糖尿病患者常伴有肝腎功能損害，延長了藥物的半衰期，更容易發生低血糖［1］。低血糖可直接造成腦神經細胞能量代謝障礙，致彌散性腦功能缺失，出現昏迷等神經癥狀。低血糖并發神經功能缺損的機制不詳，可能因為：①葡萄糖是腦部，尤其是大腦的主要能量來源，但腦細胞儲存葡萄糖的能力十分有限，僅能維持數分鐘腦部活動對能量的要求。腦組織缺糖的早期可出現充血，多發出血性瘀斑；而后則由于腦細胞膜Na+/K+泵受損Na+大量進入腦細胞，繼而出現腦水腫和腦組織點狀壞死晚期則發生神經細胞壞死消失，形成腦組織軟化。低血糖時首先影響腦組織能量代謝，加之老年糖尿病患者常已有動脈硬化或糖尿病血管病變，這些血液循環不暢的部位更易受累，而表現為各種局灶性神經病變的癥狀和體征。②由于低血糖引起生理性應激，反射性引起交感神經興奮導致腦血管痙攣或選擇性損害脆弱神經元，臨床表現為肢體癱瘓、失語及精神障礙等。

誤診原因：①低血糖時主要有腎上腺素樣作用和中樞神經功能不全癥狀兩類，但在老年人，特別是病史較長者，低血糖時其腎上腺素樣作用常不明顯，且因腦動脈硬化，可主要表現為中樞神經功能不全，如意識模糊、反應遲鈍、昏迷、肢體癱瘓等，與腦血管病很相似。②忽視了詳細的病史詢問，來診時患者已昏迷，家屬對病史不了解，不能詳細病史及近期服藥、進食史。③老年人出現昏迷，首先考慮的是腦血管病，尤其是伴有偏癱，語言不清者易導致首診醫生誤診。首先選擇頭腦CT檢查，待頭腦CT未見異常時，在考慮其他原因或疑診腦梗死，而忽視了血糖檢查。④老年糖尿病患者常伴有高血壓、腦梗死，突然發病，易致首診醫生考慮腦血管病。

防治措施：①對老年糖尿病患者的治療上，應遵循小劑量開始逐漸遞增的原則，應找出每個患者的最佳劑量，使血糖緩慢降至正常。②對老年患者及嚴重心、腦、腎并發癥的糖尿病患者做好糖尿病教育，教會家屬在家庭自我用藥時出現低血糖等不良反應的處理方法。③對老年人不宜苛求降到正常，個體化治療。④普通胰島素注射后30分鐘內要進餐。病情較重，無法預料患者餐前胰島素時間，可先進餐再注射胰島素，以免患者用胰島素后未能按時進食發生低血糖［2］。⑤當糖尿病患者出現不能進食或嘔吐時，小心使用降糖藥物，尤其是胰島素。用胰島素和口服降糖藥物時均有發生低血糖的危險，因此，對老年糖尿病患者在接受降糖藥物治療過程中，突發神經系統局灶或全身異常表現者須考慮低血糖之可能，應注意與腦卒中鑒別。關鍵是立即檢測血糖、尿糖及血尿酮體。血糖明顯降低，尿酮體、尿糖陰性者即為低血糖所致急性腦功能缺損，應立即補充葡萄糖，同時給予腦細胞保護劑等治療，防止意外事故發生。

參考文獻

1王永紅.糖尿病低血糖癥63例臨床分析［J］.實用糖尿病雜志，2006，2(5):58.

2尤黎明，吳瑛.內科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:426.