小切口膽囊切除術治療218例膽囊疾病患者療效分析

膽囊疾病是普外科常見且多發性疾病［1］，小切口膽囊切除術(MC)是近年在膽囊切除術新應用［2］。因其操作時間短、創傷小、療效好等優點，基層醫院也在積極推廣應用。2010年3月～2011年7月行小切口膽囊切除術治療患者218例，進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

本組患者218例，男34例，女184例，男女之比1:5.4；年齡17～72歲，平均52.6歲。臨床診斷：膽囊息肉8例，膽囊結石45例，慢性結石性膽囊炎143例，急性結石性膽囊炎22例。術前合并癥：合并神經官能癥2例，合并糖尿病5例，合并低血壓2例，合并高血壓病23例。

手術方法：在行B超檢查確定診斷的同時，確定膽囊底部和頸部的皮膚投影點。常規術前準備，采用硬膜外持續阻滯麻醉或靜脈復合麻醉［3］。平臥位，注意膽囊部位對準膽囊橋，消毒、鋪巾。按術前設計，采用右側肋緣下斜切口，注意切口上緣離肋弓應有兩橫指的寬度，以防止在必須切斷肌肉時上端肌肉萎縮而不利于縫合。切開皮膚約5cm，電刀切開皮下脂肪，分離腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打開進腹。進腹后常規查明膽囊、肝臟、膽總管、胰腺及胃、十二指腸情況，抬高膽囊橋，以紗布向內下推開大網膜等組織，以深細的腹部拉鉤協助顯露膽囊，如果囊內張力過高提取困難時，可使用7～9號針頭抽除部分膽汁。再根據膽囊的病理改變和術者的經驗選用順行切除法、逆行切除法或順行加逆行切除法切除膽囊，妥善處理膽囊管殘端，縫合膽囊床，再次了解膽總管情況，沖洗腹腔，清點物品，膽囊床一般勿須安放引流條，放平膽囊橋，關腹，皮膚縫合4～5針。再消毒皮膚，敷以無菌敷料，腹帶保護，送回病房。

結果

218例患者經過手術治療，治療情況：術中出血量92±21ml，手術時間76±20分鐘，術后下床活動時間47±9小時，術后腸功能恢復時間48±6小時，住院總天數8±1天，恢復工作時間16±4，總住院費3116±104元。術后并發癥：切口脂肪液化2例，切口感染3例，經對癥處理痊愈出院。

討論

手術切口選擇：本組手術切口選擇在右上腹經腹直肌，切口一般4～6cm，位置暴露病灶好，手術時間短［4］。其缺點是對于深部組織的暴露較差，主要原因是切口小，術野范圍小，可能造成并發癥的發生，因此，在手術中要求術者具有嫻熟的技術和術中應變能力，操作過程中注意膽囊三角的操作［5］。若膽囊結石嵌頓，膽囊張力較高，手術過程中不可以強行將結石分離，應該先膽囊切開減壓，然后再切開取石，一旦手術中發生意外，局部解剖異常，嚴重粘連或者大出血等情況，要沉著冷靜，術中出血時更不可盲目鉗夾止血，以免造成更大損傷，不必一味追求小切口，果斷延長切口。

MC中中轉擴大切口問題：據國外文獻報道［6］，MC病例中中轉擴大切口率達10%以上，個別報道達16%。而國內也有人報道，MC中中轉擴大切口情況高達25%(30/120)。而原文作者報道發生率僅24%(12/500)，并認為與手術技術有關，但我們認為發生率低與術者的豐富臨床經驗及所選擇病例具有的局限性有關。

小切口手術的特點：小切口膽囊切除術不需特殊器械，切口僅5cm，皮膚縫合僅5針左右，主要治療膽囊息肉、膽囊炎、膽囊結石等良性病變，但是對于惡性病灶和過于肥胖的患者不適合，主要原因是惡性病變不能清除干凈，肥胖患者容易粘連，造成術后并發癥多。本文對行小切口膽囊切除術治療患者218例，進行回顧性分析。結果發現，對于良性膽囊病變，具有術中操作時間短、術后腸功能恢復時間短、切口小、創傷小、不用全麻、術后疼痛輕、安全性高、胃腸功能恢復快，療效好等優點，患者可以盡早活動，恢復快，從而節約了醫療費用，患者滿意度高。

參考文獻

1吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:1272.

2黃志強.外科手術學［M］.北京:人民衛生出版社，1997:103.

3徐書福，許玉友，鄒米紅.小切口膽囊切除術不同方法的探討［J］.肝膽外科雜志，2002，10(2):127.

4梁顯周，楊進華，何國永，等.微創小切口膽囊切除術與傳統膽囊切除術式比較［J］.臨床醫學，2005，25(4):66-67.

5蔡福珍，丁健民，皋嵐雅，等.小切口膽囊切除術7213例報告［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):7-8.

6受穗生.臨床外科診療關鍵［M］.南寧:廣西科學技術出版社，2001:376.