瘢痕子宮患者再次妊娠常見問題及處理

目前，剖宮產作為一種解決難產及解除母嬰危險狀態的方法在各級醫院已相當普及，隨著產科檢測方法的改進及對高危妊娠認識的提高，也由于孕婦及醫務人員本身及社會方面的原因，剖宮產率大大提高，在有些醫院甚至可高達30%～40%，但隨之而來的手術并發癥問題越來越多，特別是對剖宮產術后再次妊娠的婦女影響應該引起醫務人員的高度重視，以減少不必要的醫療糾紛。近年來，剖宮產作為一種解決難產及解除母嬰危險狀態的方法在各級醫院已相當普及。剖宮產手術技術發展(麻醉、急救、手術方法改進、抗生素的應用)提高了手術的安全性；初產婦增加，電子胎心監護儀的廣泛應用使胎兒窘迫的診斷提高；臀位剖宮產率增高；廢止困難的陰道助產手術，醫療糾紛的提高；社會因素等等因素使剖宮產率提高。在有些醫院甚至可高達50%～60%，但隨之而來的手術并發癥問題也越來越多，特別是對剖宮產術后再次妊娠的婦女的影響，已經引起醫務人員的高度重視。

隨著剖宮產技術的發展和臨床需要，剖宮產率在各家醫院普遍提高。隨之而來的手術并發癥也在提高。文章主要探討瘢痕子宮再次妊娠時解剖生理特點，總結剖宮產術后再孕，早孕期B超監督下米非司酮配伍米索前列醇藥物流產、中期妊娠米非司酮配伍米索前列醇藥物終止妊娠、足月妊娠陰道分娩的條件及注意事項和剖宮產術中注意事項。現探討如下。

發生機制及臨床表現

剖宮產術后的子宮瘢痕處內膜局部常有缺損，子宮內膜血管形成不良，血供不足，受精卵在此著床時也不能進行充分的蛻膜化，或原著床在正常的子宮內膜，在發育過程中，滋養細胞擴張到蛻膜化不良的子宮內膜部位，為攝取足夠營養，胎盤增多面積，伸展到子宮下段，或胎盤絨毛侵蝕到子宮肌層。因此，孕卵在剖宮產術后瘢痕局部子宮內膜缺陷處著床時，極易發生前置胎盤、胎盤粘連、胎盤絨毛植入，亦可能發生子宮瘢痕處妊娠。早期妊娠胎盤植入可能發生自發性子宮穿破、腹腔內出血、急腹癥；中晚期妊娠前置胎盤，表現為妊娠中晚期或臨產時突發性、無誘因、無痛性反復陰道出血，B型超聲檢查是目前診斷前置胎盤最安全可靠的方法。子宮破裂是子宮瘢痕伸展性差，不能承受妊娠中晚期日益增大的宮內壓力，主要是前次剖宮產切口愈合不良造成的，尤其前次剖宮產“T”型切口或子宮體縱切口、切口近宮底發生子宮破裂機會多。子宮破裂表現為非臨產瘢痕逐漸裂開，出血少、無腹痛、無胎兒窘迫，多為不完全性或有腹膜覆蓋，即子宮漿膜層多數保持完整，破口未及血管，可無癥狀體征，有時破裂口被胎兒堵塞，胎兒娩出后對宮壁擠壓解除，破裂面血管開放才開始出血。基于以上解剖生理特點，瘢痕子宮再次妊娠注意要在剖宮產術后兩年再孕，早孕期即到醫院建立孕期保健卡增加產前檢查次數，妊娠晚期防止腹部受擠壓，發生腹痛及早就醫，注意胎動情況，提前住院待產。

處理方法

早期妊娠的終止：瘢痕子宮人工流產危險性大，易發生子宮穿孔、損傷、出血、感染等并發癥。已成為人工流產術后近期并發癥增高的原因。應用米非司酮配伍米索前列醇終止瘢痕子宮早孕，并根據B超檢查結果確定子宮位置，指導臨床處理，可取得滿意結果。

中期妊娠的終止：中期妊娠引產可以選擇利凡諾爾宮腔內注射術引產，也可以用米非司酮配伍米索前列醇引產。服用方法為米非司酮50mg，空腹口服，每12小時1次，共3次總量150mg。米索前列醇在服米非司酮第2次時，01mg(半片)空腹時口服，同時陰道給藥01mg(半片)，服第三次米非司酮時，01mg(半片)再次陰道給藥，30分鐘后口服02mg(1片)，間隔4小時，根據宮縮情況再重復應用米索前列醇，每次陰道給藥量02mg，連續3次后24小時仍未分娩者為失敗，改用其他方法。米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮引產，有效率達96%，安全性高。米非司酮伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期妊娠引產，是一種簡單、有效、安全的方法。

產時處理

陰道試產：剖宮產術后再次妊娠者，具備以下條件的，可以經陰道試產：①上次剖宮產為子宮下段剖宮產，子宮無其他瘢痕，無子宮破裂史，B超探查子宮下段前壁完整無缺損，原子宮切口瘢痕處肌層連續且厚度＞3mm，無薄弱區；②上次手術距此次妊娠時間＞2年；③骨盆正常，先露必須入盆；④上次的手術指征不再存在，此次沒有新的指征出現；⑤具備檢測產程及行緊急剖宮產的條件及醫師，具備行緊急剖宮產的麻醉、輸血和搶救條件。

陰道分娩時還應注意以下問題：①盡可能自然臨產；②不用或慎用催產素；③進入第二產程后可適當助產，縮短第二產程；④產后常規行陰道、宮腔檢查，確認有無裂傷；⑤產后密切注意陰道出血及腹痛情況，警惕有無子宮破裂發生；⑥若產程中出現新的剖宮產指征，立即行子宮下段剖宮產術結束分娩。

剖宮產：①剖宮產腹部切口的選擇：不論前次剖宮產選用的是下腹部縱切口還是下腹部橫切口都可以采用新式剖宮產切口(雙側髂前上棘連線下大約2～3cm處，切口呈直線型長約15cm)。為美觀，可以經原切口進腹，不增加腹部手術瘢痕數量。②腹部瘢痕的處理：腹部縱切口或原手術瘢痕增生明顯需祛除原瘢痕，瘢痕組織增生的不明顯也可以不祛除原瘢痕。③臟層與壁層腹膜粘連的問題：再次剖宮產術遇到腹膜、膀胱反折腹膜粘連時，分離時盡量小心，最好用手指鈍性分離粘連，粘連十分緊密者可銳性分離，打開腹膜時盡量靠上方打開，以防瘢痕收縮，膀胱位置受牽拉上移，避免損傷膀胱。