非脫垂陰式子宮切除與腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術比較

由于微創理念的建立，并被廣大患者所接受，陰式手術因符合微創原則得到了較迅猛的發展，并逐步取代了部分經腹手術及腹腔鏡子宮切除術，成為當今手術方式的一種選擇。對有子宮切除指征的非脫垂子宮實行經陰道及經腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術各選擇20例進行比較，探討兩者在手術時間、出血量、住院費用、術后住院日諸方面進行比較，觀察及臨床效果。

資料與方法

2008年3月～2011年3月兩種方法治療患者各20例，其平均年齡435歲，子宮大小均小于2個月孕齡，兩種年齡差異無顯著性，均無陰道手術禁忌癥。兩組的子宮大小無差異性，且均無腹腔手術史。

方法：①陰式手術操作要點：氣管插管全身麻醉，患者取頭低臀高膀胱截石位，常規消毒布無菌巾，導尿后雙爪鉗鉗夾宮頸前后唇牽拉宮頸，宮頸部注水墊，在膀胱溝下約05cm外環切宮頸黏膜1周，分離膀胱宮頸間隙上至子宮膀胱腹膜反折，并向兩側鈍性擴大，打開子宮膀胱反折腹膜縫線標記，銳鈍性分離子宮直腸間隙達反折腹膜并打開宮頸后腹膜逢線標記，緊貼宮頸分別依次鉗夾切斷并逢扎子宮主韌帶，骶韌帶及子宮動靜脈，將子宮自前腹膜切開處翻出，依次鉗夾切斷卵巢固有韌帶，輸卵管近端及子宮園韌帶，取出子宮?？p合腹膜及陰道殘端，陰道填塞絡合碘沙布卷，壓拍止血，24小時取出，術畢留置尿管48小時。②腹腔鏡輔助手術要點：氣管插管全身麻醉取膀胱截石位，于臍輪上方做長約10mm皮膚切口，氣腹針穿刺成功后充入二氧化碳氣體造成人工氣腹，10mm trocar穿刺該部位并置鏡觀察腹盆腔情況，并在腹腔鏡引導下于麥氏點及麥氏點對應點分別切開長約5mm皮膚切口，5mm trocar穿刺達成做操作孔。改變體位頭低臀高(傾斜約30周)用雙極電凝及手術剪依次電凝剪斷子宮圓韌帶輸卵管峽部及卵巢固有韌帶并用電鉤凝鉤子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，即轉入陰道操作。切開膀胱宮頸間隙黏膜上推膀胱，切開直腸附著部宮頸黏膜推開直腸，依次鉗夾切斷子宮主骶韌帶及子宮動靜脈并雙重縫扎。取出子宮，縫合腹膜及陰道殘端，陰道填塞絡合碘沙布卷，壓拍止血，24小時取出，留置尿管48小時。鏡下檢查盆腔內無出血，術畢。

統計學處理：兩組比較采用t檢驗。

結果

TVH與LAVH比較兩者在出血量手術時間及住院時間上經t檢驗無統計學差異(P＞005)，但住院費用兩組比較有統計學差異(P＜0001)。

討論

TVH的開展至今已有180多年的歷史，最早的子宮切除術是經陰道進行的［1］，20世紀90年代后隨著腹腔鏡技術的出現，微創手術觀念的引入，符合微創原則的TVH重新得到國內外婦科醫生重視，TVH的適應癥發生了明顯的變化，非脫垂子宮TVH的比例在國內外逐年增高，經TVH具有創傷小、費用低、不需高昂設備。便于推廣等優點，但應具有熟練的手術技巧及明析的解剖知識，并嚴格掌握適應癥。對子宮大于2個月，有腹腔手術史及子宮黏連嚴重及陰道嚴重均為該術式禁忌。

腹腔鏡稱為先進的手術器械，它具有微創直觀的優點。盆腹腔器官一攬無余觀察全面，彌補了單純陰式子宮切除的不足，并可分離黏連，斷附件韌帶后便于子宮牽出陰道，為陰式切除子宮創造條件，降低手術難度，但在基層醫院因設備昂貴不便推廣使用。

綜上所述，TVH與LAVH各有利弊，重要的是患者的選擇，如，經濟條件差異。選擇相適宜的患者，如，適應癥的選擇。如果要花費少，又要微創則可行TVH。如果經濟條件好，經陰道手術難度大可行LAVH，兩者并不矛盾，又互為補充。

參考文獻

1謝慶煌，柳曉春，主編.經陰道子宮系列手術圖譜.廣州:人民軍醫出版社，2008:139.