陳舊性肱骨遠(yuǎn)端B2型骨折中尺神經(jīng)的處理與預(yù)后

肱骨遠(yuǎn)端B2型骨折(AO分型)屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求完全解剖復(fù)位，以減少后期并發(fā)癥的發(fā)生［1～3］。2002年7月～2010年10月收治術(shù)前無(wú)尺神經(jīng)功能障礙的陳舊性肱骨遠(yuǎn)端B2型骨折患者32例，其中16例患者行骨折切開(kāi)復(fù)位空心螺釘固定及肘關(guān)節(jié)松解清理術(shù)，手術(shù)同時(shí)行尺神經(jīng)松解術(shù)并予深筋膜下前置，另外16例患者采用同樣手術(shù)方式，但術(shù)中尺神經(jīng)不予處理。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：32例患者分為兩組，尺神經(jīng)松解前置組16例，男12例，女4例；年齡19～46歲，平均23歲。左側(cè)8例，右側(cè)8例。均為無(wú)尺神經(jīng)功能障礙的陳舊性肱骨遠(yuǎn)端B2型骨折患者，術(shù)前肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）為221°±93°，均接受內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。創(chuàng)傷后至松解時(shí)間為1～6個(gè)月，平均35個(gè)月。對(duì)照組患者16例，男10例，女6例；年齡21～52歲，平均22歲。左側(cè)9例，右側(cè)7例。亦均為無(wú)尺神經(jīng)功能障礙的陳舊性肱骨遠(yuǎn)端B2型骨折患者，術(shù)前ROM為235°±88°，均接受內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。創(chuàng)傷后至松解時(shí)間為1～6個(gè)月，平均41個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞005)，具有可比性。

手術(shù)方法：臂叢麻醉下，行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路完成骨折固定、尺神經(jīng)松解前置及肘關(guān)節(jié)后側(cè)的粘連松解清理；經(jīng)外側(cè)入路完成肘關(guān)節(jié)前側(cè)的粘連松解清理。內(nèi)側(cè)沿尺神經(jīng)做切口，將肱三頭肌剝向后，于肱三頭肌縱溝內(nèi)摸認(rèn)尺神經(jīng)，用橡皮條提起，在尺側(cè)腕屈肌的兩頭間向前臂剝離，直至進(jìn)入前臂的前方，必要時(shí)行神經(jīng)束間松解。由于骨折斷端骨痂和瘢痕形成，骨折塊與周?chē)M織粘連，結(jié)合X線片辨認(rèn)出肱骨遠(yuǎn)端骨折塊后，用刮匙或咬骨鉗搔刮骨折斷端，清除骨折部位瘢痕組織和骨痂。恢復(fù)骨折塊的關(guān)節(jié)面平整，以2～3枚空心釘固定骨折。銳性分離關(guān)節(jié)囊后壁，清理鷹嘴窩內(nèi)纖維組織和游離骨塊，切斷部分前臂屈肌及旋前圓肌的起點(diǎn)后保護(hù)尺神經(jīng)及內(nèi)側(cè)副韌帶前束后，將其余部分連同關(guān)節(jié)囊一起切除，切除冠狀突骨贅及前方攣縮的關(guān)節(jié)囊［4～5］。將尺神經(jīng)前移出尺神經(jīng)溝外，松解后置于肘部前內(nèi)側(cè)筋膜下，在深筋膜處縫合防止尺神經(jīng)滑落［6］。經(jīng)外側(cè)入路將肱橈肌及橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌起點(diǎn)從肱骨外上髁嵴上剝離，顯露前方關(guān)節(jié)囊，保護(hù)外側(cè)副韌帶的尺骨束，切除部分關(guān)節(jié)囊，清理橈骨小頭及冠狀突窩［7］。

術(shù)后處理：術(shù)后口服消炎痛25mg，每日3次，持續(xù)6周以防止異位骨化。術(shù)后第1天即開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)范圍要求1周內(nèi)達(dá)到術(shù)中最大屈伸度的90%，并予晝夜交替固定于最大屈伸度。后續(xù)交替被動(dòng)、助力及主動(dòng)練習(xí)。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：按照Amadio肘部尺神經(jīng)損害的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］進(jìn)行評(píng)分，其主要包括術(shù)后疼痛、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)三個(gè)部分。具體評(píng)分方法如下：術(shù)后疼痛(經(jīng)常服用麻醉品0分，經(jīng)常疼痛伴間斷服用止痛藥1分，間歇疼痛2分，無(wú)疼痛3分)、感覺(jué)(2點(diǎn)分辨試驗(yàn)＞10mm伴感覺(jué)缺失0分，2點(diǎn)分辨試驗(yàn)＞6mm伴感覺(jué)麻木1分，2點(diǎn)分辨試驗(yàn)正常伴間歇性感覺(jué)異常2分，無(wú)麻木3分)及運(yùn)動(dòng)(內(nèi)在肌癱瘓伴爪形手0分，內(nèi)在肌明顯萎縮1分，內(nèi)在肌較對(duì)側(cè)弱2分，內(nèi)在肌力正常3分)滿(mǎn)分9分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所得數(shù)據(jù)采用SPSS100統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)兩組患者治療前、后功能及尺神經(jīng)功能評(píng)分進(jìn)行組間比較，P＜005表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

尺神經(jīng)松解前置組術(shù)后平均伸直173°±61°，平均屈曲1085°±92°，術(shù)后平均ROM 912°±87°；對(duì)照組術(shù)后平均伸直206°±73°，平均屈曲1103°±96°，術(shù)后平均ROM 897°±83°，均較術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜001)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞005)。兩組間隨訪時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞005)。

尺神經(jīng)松解前置組16例患者隨訪12～31個(gè)月，平均179個(gè)月，按照Amadio肘部尺神經(jīng)損害的療效平均評(píng)分為89±06分；對(duì)照組16例患者隨訪15～29個(gè)月，平均183個(gè)月，Amadio肘部尺神經(jīng)損害的療效平均評(píng)分為81±08分。且術(shù)后ROM改變兩組間應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜005)，提示尺神經(jīng)松解前置組的預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組。

討論

肱骨遠(yuǎn)端B2型骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)側(cè)髁骨折，應(yīng)盡早切開(kāi)復(fù)位內(nèi)同定，維持關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)完整，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。骨折診治不及時(shí)或治療不當(dāng)而導(dǎo)致的陳舊性骨折，常表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，尤其伴發(fā)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎時(shí)，治療較為困難。重度肘關(guān)節(jié)僵硬松解清理后前置尺神經(jīng)改善尺神經(jīng)預(yù)后的效果已經(jīng)得到證實(shí)［9］，而作為更加容易出現(xiàn)尺神經(jīng)功能障礙的陳舊性骨折的尺神經(jīng)預(yù)后研究鮮見(jiàn)報(bào)道。

骨折時(shí)間超過(guò)3周常被稱(chēng)為陳舊性，而此期間常因?yàn)樘弁聪拗苹顒?dòng)或者石膏固定等導(dǎo)致關(guān)節(jié)制動(dòng)。肘關(guān)節(jié)固定時(shí)間超過(guò)3周常常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬［4～5］。