經翼點入路顯微方法手術治療顱內鞍區腫瘤療效觀察

顱內腫瘤是臨床上常見的腫瘤，而鞍區是腫瘤的好發部位，手術是治療顱內腫瘤的唯一方法，但由于鞍區特殊的解剖位置使腫瘤的切除帶來很大的困難，如不及時治療，常會發生嚴重的并發癥，甚至死亡。隨著顯微技術在臨床中的廣泛應用，2006年1月～2010年12月采用經翼點入路手術治療鞍區腫瘤病變，取得良好的治療效果，現將臨床觀察報告如下。

資料與方法

2006年1月～2010年12月收治顱內腫瘤患者37例，男24例，女13例；年齡26～79歲，平均542±28歲；病程1個月～7年，平均39±14年，患者均出現不同程度的頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀，均進行CT、MRI及DSA檢查。其中視力障礙23例，精神異常6例，尿失禁4例，記憶力下降7例，視乳頭水腫5例，意識障礙3例，偏癱3例。部位：垂體腺瘤腫瘤12例，顱咽管瘤4例，腦膜瘤9例，蝶骨嵴腦膜瘤3例，鞍結節腦膜瘤5例，蛛網膜囊腫4例。CT檢查顯示：平掃腫瘤呈高密度或等密度影，增強掃描病變多均勻，明顯強化，邊界清楚，腫瘤大小13～64cm，直徑<2cm者12例，2～6cm者18例，>6cm者7例。額頂部14例，頂枕部10例，上矢狀竇旁5例，蝶骨嵴5例，鐮旁3例，有8例中線移位。DSA顯示：單純頸外動脈供血8例，顳淺動脈供血6例，頜內動脈6例，腦膜中動脈9例，咽升動脈4例，枕動脈4例。腫瘤處有占位征象，呈抱球樣改變。所有患者均采用經翼點入路顯微方法手術切除顱內鞍區腫瘤。

治療方法：所有患者術前均進行CT、MRI、DSA檢查。取仰臥位，采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，頭稍偏于對側，頭架固定略高于胸部，利于靜脈回流。按Yasargil翼點入路或改良翼點入路［1］，結合額葉牽拉，經右側開顱31例，經左側開顱6例。自耳屏前方顴弓上緣至中線發際內作一長1～3cm的弧形切口，游離頭皮和帽狀腱膜以及顳肌向前翻起，沿顳線外圍距顳肌附著處約05cm切開骨膜，顯露額骨顴突以及圍繞翼點的額顳頂顱骨，顱骨鉆孔，祛除顱骨骨瓣，咬除蝶骨嵴，弧形切開硬腦膜將其懸掛，在顯微鏡下開放外側裂池、頸內動脈池、視交叉池、終池板，如有腦脊液者應釋放腦脊液，并充分松解額葉與顱底各結構間的蛛網膜聯系，從眶下額葉眶回抬起額葉進入鞍區，以腦自持牽開器逐步抬起額葉，見到嗅神經，探查顳葉、額葉可見視神經、頸內動脈及視交叉和下方的腫瘤［2］，切斷從顳極內側回流至蝶頂竇的橋靜脈，充分向外牽開顳葉，顯露重要的血管神經及解剖間隙，從這些間隙中將腫瘤分離，切開腫瘤行囊內取瘤，隨瘤體的縮小，從腫瘤表面與周圍組織結構分界面仔細分離，電凝供應腫瘤的血管，避免損傷頸內動脈、大腦中動脈及其他穿通動脈的血管，在分離腫瘤的后下部分時，應避免損傷垂體柄，保證完整切除腫瘤。切除較大腫瘤時，需分塊切，有囊性結構的可先抽出部分囊液，減少占位效應［3］，切除間隙的瘤體時應調整好顯微鏡的方向，使之暴露，操作過程中不可盲目的進行分離和強行牽拉，完成手術后用09%生理鹽水沖洗術野，清除殘存的腫瘤碎屑，關顱。術后常規給予脫水、抗炎、止痛治療，觀察患者頭痛及生命體征變化。

結果

所有患者均完成治療。全切腫瘤16例，大部分切除13例，部分切除8例，術后未遺留任何神經損傷而恢復良好者23例，輕殘11例，死亡3例。術后13例患者頭痛明顯減輕，尿崩癥5例，對癥治療后3～6個月恢復。視力視野障礙患者23例，術后改善明顯17例，2例無變化。術后術區瘤腔滲血1例。

術后隨訪1～6個月，視力障礙、內分泌功能障礙均有明顯改善，除有1例死于腦梗死，其余患者均完成手術，無并發癥和嚴重不良反應發生，CT和MRI復查，未見腫瘤發生，15例恢復正常生活。

討論

顱內腫瘤是常見的神經外科疾病，也是引起患者死亡的最常見的腫瘤之一，手術安全切除是治療顱內腫瘤的最有效方法。傳統的開顱手術治療危險性高、創傷大，而且不在可視下進行大大提高了手術的危險性，隨著醫療技術不斷提高，顯微外科在臨床上逐步推廣，已成為治療顱內腫瘤的主要術式，如何選擇手術入路，防止并發癥發生是提高手術療效的重要保障［4］。

手術路徑的選擇和優勢：顱內鞍區是顱內腫瘤的好發部位，位于顱底，是毗鄰視神經、視交叉、Willis動脈環、腦干、下丘腦等重要生命結構，由于其特殊的解剖位置使腫瘤的切除帶來很大的困難，常引起患者頭痛、內分泌障礙和視力、視野障礙，而且由于腫瘤豐富的血供，與顱底硬膜粘連緊密，多數壓迫、推移甚至包繞重要的神經和血管，切除困難較大。因此，手術路徑的選擇是保證腫瘤切除的關鍵。

本組病例中采用右側翼點入路，利用外側裂作為自然解剖間隙，可有效減少對腦組織的牽拉，而達到對鞍區、前顱凹、中顱凹以及上斜坡等顱底廣泛部位的探查。