后路手術治療脊柱胸腰段骨折

脊柱胸腰段骨折臨床上很常見，治療上有其特殊性。2004～2008年收治胸腰段骨折或合并脊髓損傷或繼發性椎管狹窄癥患者32例，全部行后路手術治療，取得了滿意療效。現將治療情況報告如下。

資料與方法

本組患者32例，男20例，女12例；年齡19～62歲，平均35歲，均為外傷所致。受傷到手術時間8小時～8天。部位：胸15例，腰9例，胸腰復合傷8例。脊髓損傷情況：完全性脊髓損傷5例，不完全性脊髓損傷10例，無脊髓損傷(伴椎管狹窄)17例。按Frankel分級：A級10例，B級5例，C級7例，D級5例，E級5例。

影像學檢查：全部病例X線檢查均有椎體中度-重度壓縮，16例可見附件骨折，椎體前緣平均高度降低至45.4%(26%～73%)，椎體后緣平均高度降低到71%(66%～90%)，Cobb角平均28°(16°～37°)，22例有椎體脫位，10例無明顯椎體移位；CT檢查均見骨折片向椎管內移位，致不同程度椎管狹窄(椎管矢狀徑＜13mm)，脊髓不同程度受壓。

手術方法：均采用氣管插管全麻。后正中切口，于關節突關節外側外緣3mm與橫突中連線交點為進針點植入椎弓根螺釘，安裝AF或RF固定棒，擰緊各螺母使骨折復位固定。再根據椎管受壓情況進行全椎板或半椎板減壓。全椎板減壓時切除關節突及椎弓根內側份，分別于雙側輕輕牽開脊髓，顯露椎管，用脊柱花刀、微型刮匙開槽，潛行清除椎體后緣骨質，用小實心棒將骨折片擊入椎體；如椎管壓力不大，骨折片顯露充分，亦可直接摘除骨折片進行減壓；如碎骨片壓迫椎管主要在一側，可于椎弓根及椎體外側作骨膜下剝離，切除受壓側椎弓根，用脊柱花刀、微型刮匙清除椎體骨折片后側骨質，再摘除骨碎片，使椎管充分減壓，徹底止血。將切除骨碎片植于雙側橫突(雙側減壓)，或植于未減壓側椎板、關節突、橫突上。放置引流管，縫合切口。

隨訪：全部病例術后均進行了隨訪，隨訪時間12～36個月，平均16個月。

結果

全部病例骨折椎體高度恢復良好(＞80%)，畸形及脫位糾正，Cobb角＜6°。脊髓功能恢復情況：原Frankel A級，5例無恢復，2例恢復達B級，3例恢復達C級；原B級，1例恢復達C級，1例恢復達D級，3例恢復達E級；原C級，恢復D級2例，恢復達E級5例；原D級，全部恢復達E級。脊髓功能恢復1級以上75%。全部病例骨折愈合，1例出現內固定松動，斷釘1例，3例椎體輕度移位。腰背痛情況：術后12個月時，1例完全性脊髓損傷、硬膜嚴重破損、馬尾神經斷裂患者，仍有較劇烈腰痛，需間斷服用止痛藥，考慮神經瘤形成，20例完全無腰背痛，11例有輕微腰背部隱痛不適，不多需服用止痛藥。

討論

對胸腰段骨折采用前路或后路手術途徑尚有一定爭議。前路手術為直視下操作，減壓徹底，可同時行椎體間植骨融合，融合節段短；但手術損傷大、出血多、操作困難、危險性相對較大。有學者采用后路側前方減壓術治療胸腰段骨折患者均取得了較好的療效，與前路減壓術在治療結果與減壓徹底性、有效性方面相似［1］。胸腰段骨折多伴有后柱分離性損傷，后路經椎弓根內固定可以使骨折椎體達到良好復位，同時三柱即刻穩定；后路側前方減壓術亦可達到充分減壓的目的，損傷相對較小，出血量較少。所以前后路手術各有其優點，可根據術者經驗及設備條件選擇。

后路手術主要目的是減壓和脊柱復位、穩定。對于新鮮骨折，先進行復位內固定，通過復位內固定可使突入椎管的骨折塊大部分復位，然后再根據復位后椎管內情況進行減壓，可提高減壓手術的安全性，減少加重脊髓損傷危險性。部分新鮮骨折患者僅需切除少許椎弓根及關節突即可用鈍器推擠骨折片復位，使椎管容量恢復，達到減壓的目的。骨折椎體多可以借助于AF或RF強大的撐開力獲得良好復位，且固定牢固，推薦使用；哈氏棒固定力矩較長，牢固性較差，且易松動、斷裂、易致椎板、關節突骨折，不主張使用；椎弓根鋼板螺絲釘無骨折縱向復位力，但固定牢固，可在單純椎體脫位時作固定用，對于椎體骨折患者不主張使用。

輕度椎體壓縮性骨折，椎體無明顯脫位過去多主張保守治療，但實踐中，患者多不能忍受腰墊復位時腰部的痛楚，難以堅持長達3個月絕對臥床休息，易出并發癥，椎體高度多不能恢復至80%以上，日后腰背痛、不能負重、脊柱退變等多見；而手術治療可使骨折獲得良好復位，恢復其正常力線，可獲得即刻穩定，便于護理，較早下床活動，減少長期臥床并發癥。繼發性椎管狹窄不合并脊髓損傷患者，雖然有的學者認為突入椎管內的骨折片日后可自行吸收，但亦可能出現遲發性脊髓損傷［2］，特別是在脊柱生物力學不良、脊柱不穩的情況下更可能出現，故主張手術治療，以恢復椎管容量。椎體中度壓縮，高度＜80%，脊柱不穩定，Cobb角＞20°，骨折片突入椎管＞5mm，傷椎橫突連線中點至椎體后壁距離＜6mm，MRI顯示Ⅱ度以上狹窄及明確的椎間盤、椎體致壓物存在，無論有無脊髓損傷均有手術指征。

參考文獻

1孫天勝，劉樹清，劉智，等.陳舊性胸腰椎骨折并脊髓損傷的后路手術治療.中華骨科雜志，2003，23:581-585.

2殷渠東，鄭祖根，董啟榕.伴后柱分離損傷的胸腰椎爆裂性骨折.中華骨科雜志，2003，23:602-603.

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李哲龍