微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血

高血壓腦出血是中老年人病死率、致殘率極高的疾病之一，單用藥物治療效果差，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)已被更多的臨床醫(yī)師所采用。我院自2009年1月以來采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血56例，取得了良好的療效，明顯地降低了死亡率并提高了患者的生存質(zhì)量。

資料與方法

臨床資料：男34例，女22例；年齡40～82歲，平均61歲，其中＞70歲13例。GCS評分6～12分，平均9分。患者均有高血壓病史。入院時根據(jù)患者的意識狀況分級［1］Ⅱ級13例，Ⅲ級22例，Ⅳ級17例，Ⅴ級4例。出血部位：按出血部位不同分為：淺表型(皮下層、外囊)28例，深部型(殼核、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦)20例，混合型8例，其中出血破入腦室13例。出血量：出血量按多田氏公式計算50～80ml 36例，＞80ml 20例。出血后微創(chuàng)術(shù)時間＜6小時者2例，6～12小時者23例，12～24小時者29例，＞24小時者2例。

治療方法：首先在以脫水，控制血壓，預(yù)防并發(fā)癥等保守治療的基礎(chǔ)上行微創(chuàng)術(shù)。采用一次性YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，頭部備皮后，以頭顱CT片上最大血腫層面中心作靶點(diǎn)，按立體定向原理定位，確定頭皮穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因局麻，用電鉆驅(qū)動YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，穿透頭皮、顱骨及硬腦膜后退出電鉆，拔出鉆頭，插入鈍頭針芯，緩慢推入血腫中心，拔出鈍頭針芯，多數(shù)可見陳舊性血液溢出，擰上帽蓋，用5ml注射器緩慢抽出血腫液，有阻力后即停止，一般首次抽出量小于血腫量的50%，再用血腫粉碎針，以生理鹽水沖洗至引流液顏色變淡，要做到等量置換，而后再注入尿激酶2萬~4萬單位加生理鹽水3～5ml，夾閉引流管，連接引流袋，3～4小時后放開引流管。適當(dāng)時機(jī)復(fù)查頭顱CT，以了解顱內(nèi)血腫引流情況。根據(jù)顱內(nèi)血腫殘留量的多少決定沖洗次數(shù)。每次用生理鹽水沖洗后，注入尿激酶2萬～4萬U加生理鹽水3～5ml，夾閉引流管，4小時后放開引流管充分引流。經(jīng)過復(fù)查頭顱CT，血腫消除＞85%后，夾閉引流管24小時，未見異常情況后可拔出穿刺針，頭皮穿刺針孔處縫合1針。穿刺針保留時間為3～7天。在上述治療的同時給予積極降顱壓、控制血壓，防止感染，對癥及加強(qiáng)支持治療。

結(jié)果

治療組56例中血腫清除率75%～90%，有34例注入尿激酶3～4次，3天拔管，22例注入尿激酶4～6次，7天拔管。存活45例，其中術(shù)后4～24小時清醒12例，1～3天 8例，4～7天 16例，術(shù)后2周復(fù)查頭顱CT，血腫全部消失，但有不同程度的后遺癥有待恢復(fù)。死亡11例，3例術(shù)前已深度昏迷并腦疝形成而死亡，5例因顱內(nèi)突發(fā)再出血致腦疝而死亡，2例因合并有糖尿病繼發(fā)肺部感染而死亡，1例因患者高齡并繼發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。

討論

高血壓腦出血發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，具有很高的病死率和致殘率。內(nèi)科保守治療病死率一般為50%～60%［2］。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)通常需要去骨瓣減壓，對正常腦結(jié)構(gòu)的副損傷較大，如果施行全麻，對心、肺影響比較大，并發(fā)癥多，致死、致殘率高。手術(shù)的目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓(不是已經(jīng)破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，使病人度過腦水腫的高峰期，減輕出血后所致的繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)，從而提高存活率及生存質(zhì)量，一旦錯過時機(jī)，腦水腫及腦損傷是不可逆的，并很快發(fā)生腦疝及生命中樞衰竭，即使獲救也大多嚴(yán)重致殘或植物生存狀態(tài)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能盡快緩解血腫壓迫，降低顱高壓，有效減輕或阻止腦水腫。微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，贏得搶救時間，而且操作簡便、易行，手術(shù)適應(yīng)證范圍廣，治療費(fèi)用低，療效確切，故更易被廣大患者及家屬所接受而得到廣泛應(yīng)用。有關(guān)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)的選擇：微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血適用于任何年齡、出血量及顱內(nèi)各部位出血的患者，特別適用于高齡及危重患者。高血壓腦出血一般在出血后30分鐘形成血腫，70%病人發(fā)病2小時后出血停止，6～7小時后血液分解產(chǎn)物開始損害腦組織，形成繼發(fā)性損傷，而且隨時間延長逐漸加重。回顧文獻(xiàn)有研究表明，高血壓腦出血的再出血或繼發(fā)出血多發(fā)生在第一次出血后6小時內(nèi)，因此，過早手術(shù)清除血腫，術(shù)后易發(fā)生再出血而影響預(yù)后［3］。我們的體會是高血壓腦出血病人手術(shù)時機(jī)應(yīng)選擇在發(fā)病6～24小時內(nèi)為最佳時機(jī)，早期清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使受壓的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能，有效保護(hù)神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。有關(guān)預(yù)防術(shù)中及術(shù)后再出血應(yīng)做到：①積極控制血壓，血壓過高易造成再發(fā)出血，但要注意血壓過低會導(dǎo)致腦灌注不足。我們的體會是患者血壓應(yīng)控制在110～150/80～90mmHg內(nèi)；②對躁動患者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；③抽吸血腫時動作應(yīng)輕柔、緩慢，以免顱內(nèi)形成負(fù)壓而致再出血。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)簡便安全、定位準(zhǔn)確，早期進(jìn)行該手術(shù)，對防止血腫壓迫腦組織的不可逆性損害，降低病死率，提高生存質(zhì)量有積極的意義，是治療高血壓腦出血的一種較為理想的方法。

參考文獻(xiàn)

1王忠誠，主編.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科技出版社，1998:687-689.

2閻洪法，龔惠云，左鴻，等.高血壓腦出血的內(nèi)科治療效果對比研究［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，1996，4:153-154.

3王建清，賈丕豐，全勇.高血壓腦出血最佳手術(shù)時機(jī)的研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23:572.