關于鄉鎮社區衛生服務業務檔案管理的思考

摘 要:鄉鎮社區衛生服務站的業務檔案管理，是新時期社區衛生服務工作的一項重點工作，是關系到鄉鎮衛生院、站服務機構的檔案管理向規范化、標準化建設上推進的一項重要內容。

關鍵詞:檔案管理重要性內容原則

中圖分類號:G256文獻標識碼:A文章編號:1674-098X(2011)08(b)-0206-01

1 業務檔案管理的原則

(1)對業務活動中形成的大量健康檔案設專人負責收集、整理、立卷，定期歸檔，統一保管和提供利用。

(3)衛生院與社區衛生服務站的業務檔案，應本著總體性、綜合性、分析性及學術性的原則對檔案進行劃分，實行二級管理。即要將那些反映主要業務工作的總體水平的材料以及在基礎監測上形成的綜合性、分析性并具有一定學術價值且保管期限長的材料確定為衛生院級檔案，以確保醫院業務檔案能夠全面反映和概括本機構業務活動及工作水平。社區衛生務站只保存社區居民健康檔案，使其在工作中以便跟蹤監測，達到掌握第一手材料的目的。

2 健立健康檔案的重要性

(1)作為社會衛生規劃的資料來源。完整的健康檔案不僅記載了居民健康狀況以及與之相關健康信息，還記載了有關社區衛生機構人力資源的信息，從而為社區診斷，制定社區衛生服務計劃提供基礎資料。

(2)作為社區全科醫生全面掌握居民健康狀況的基本工具。全科醫生在實施社區衛生服務中，要為社區居民提供連續性、綜合性、協調性和高質量的醫療保健服務，正確理解和鑒定居民或病人所提出的問題，就必須充分了解居民個人和家庭的背景資料。通過掌握和了解社區居民的情況，主動挖掘個人、家庭的健康問題。

(3)規范的居民健康檔案是寶貴的科研資料。準確、完整、規范和連續性的居民健康檔案為前瞻性研究居民健康狀況，探討危險因素提供了理想的資料。

(4)可用于考核社區衛生服務人員的技術水平。以問題為中心的健康記錄，強調完整性、邏輯性、準確性，有利于考核醫生處理各種問題的醫療質量和技術水平。

(5)完整的居民健康檔案還是司法工作的重要參考資料。

3 健康檔案編寫要求

(1)原則靈活性、結構化。為適應計算機管理，居民健康檔案的內容編排要結構化，象積木塊一樣可靈活移動。

(2)形式統一、簡明、實用。應結合社區衛生服務工作開展情況，滿足實際工作需要為第一目的，盡量做到簡單、通俗、實用。

(3)要求完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規范化。完整性即內容應能反映:①病情、患病背景和潛在的健康危險因素，為診治疾病和促進健康提供依據;②病情的發生、發展過程，以利教學;③生物、心理、社會三個層次。邏輯性是指內容的安排、取舍應考慮是否符合邏輯，是否便于歸納、推理。邏輯性強的健康檔案便于醫生對病情做出正確的判斷，進而制定出未來的計劃，有利于培養醫生的臨床思維能力。準確性是一切資料可用的前提，不具備準確性的健康檔案就沒有說服力，不能作為教學、法律工作的依據，亦不可能達到建立健康檔案的目的。嚴肅性是指健康檔案記錄須嚴肅認真，只有保證嚴肅性方可保證以上幾個方面的要求;另一方面，審視健康檔案也可洞悉醫生或其他醫務人員的工作態度及品質。規范化是健康檔案交流、傳遞、評價的必要條件，從而有利于有關的評估。

4 健康檔案的內容

(1)家庭健康檔案家庭是個人生活的主要環境之一，它影響到個人的遺傳和生長發育，影響疾病的發生、發展、傳播及康復，家庭與居民的健康息息相關。家庭健康檔案是居民健康檔案的重要組成部分。家庭健康檔案包括:①家庭基本資料包括家庭住址、家庭成員及成員的基本資料、建檔醫生和護士姓名、建檔日期等。②家庭結構及成員的健康狀況和社會資料，是簡明的家庭綜合資料，其使用符號有一定規定。③家庭生活周期可分為8 個階段(新婚、第一個孩子出生、有學齡前兒童、有學齡兒童、有青少年、孩子離家創業、空巢期和退休)，每一階段均有其特定的發展內容及相應的問題。

(2)個人健康檔案包括:①基本資料:基本資料一般包括人口學資料(如年齡、性別、教育程度、職業、婚姻、種族、社會經濟狀況等)、行為資料(如吸煙、飲酒、飲食習慣、運動、就醫行為等)、個人史(藥物過敏、月經史等)。②問題目錄:問題目錄中所記錄的問題是指過去影響、現在正在影響或將來還要影響病人健康的異常情況。問題目錄常以表格形式記錄，將確認后的問題按發生的年代順序逐一編號記入表中。③問題描述及問題進展記錄:將問題表中的每一問題依序號逐一進行描述。④病情流程表:流程表以列表的形式描述病情(或其它問題)在一段時間內的變化情況。通過總結回顧可以概括出清晰的輪廓，及時掌握病況，修訂治療計劃、病人教育計劃等。需要指出的，并非所有病人的健康檔案均有必要設計、記錄病情流程表，而是對于患有各種慢性病或某些特殊疾病的病人，或患有醫生感興趣的病種的病人時，才有必要使用病情流程表。

(3)慢性病隨訪記錄包括癥狀、體征、實驗室檢查、合并癥、轉診、指導、用藥等。

(4)特殊人群保健記錄①兒童保健記錄一般情況、預防接種記錄、嬰(幼)兒詢問記錄、嬰(幼)兒體格檢查記錄、兒童體格檢查記錄、缺點矯治及異常情況處理記錄。②老人保健記錄生活行為與習慣、生活能力、慢性病史及體檢記錄。③婦女保健記錄一般情況、圍產期保健(妊娠情況、分娩情況、產后訪視)、婦科檢查記錄。

5 健康檔案的管理

(1)建立健全制度為使健康檔案完整、準確、全面地反映一個人一生的健康狀況，有必要制定有關健康檔案的建立、保管、使用、保密等制度，完善相應的設備，配備專職人員，妥善保管健康檔案。

(2)健康檔案的設立，要體現社區居民每人建一份個人健康檔案，根據居民類別(兒童、婦女和老人)建立個人健康檔案。在建立健康檔案的基礎上相應地建立保健記錄，有慢性病者還要建立慢性病隨訪記錄。如轉診、住院醫院與社區衛生服務機構建立了微機聯網，應由經治醫師調檔、記錄相應健康問題等。家庭健康檔案，一般在首次建檔時，完成其主要內容的記錄，待家庭發生變動或結合社區實際情況再補充或增加有關內容。家庭主要問題目錄隨時記錄。

(3)健康檔案的保管和使用健康檔案要統一編號、集中存放在社區衛生服務中心，由專人負責保管。居民每次就診時憑就診卡向檔案室調取個人健康檔案，就診完后迅速將檔案歸還檔案室，換回就診卡。居民健康檔案建立后要定期或不定期地分析其間的有關內容，及時發現個人、家庭和社區的主要健康問題，有針對性地提出防治措施，做到物盡其用，充分發揮健康檔案在提高居民健康水平中的作用。

盡管目前社區衛生服務中心的發展還存在一些困難，但社區衛生服務還是有很大的發展空間，尤其是免費為社區居民建立健康檔案更是突出了“以人為本”的服務理念。但需要提醒的是，建立健康檔案不光是為了圖名聲、應付檢查，最主要的還是能夠真正為老百姓解決實際困難。