以利益攸關方視角分析大學生醫療制度改革

　　摘要：醫療保障制度是現代社會基本保障體制中一個重要的組成部分。大學生作為公民的一部分，其醫療保障體制的產生和發展，與全民醫療保障息息相關。在醫改的大背景下，針對現行制度存在的突出問題，以利益攸關方理論對政府、高校和學生在高校公共醫療政策框架下的行為進行分析，并借助發展經濟學、財務管理學、制度經濟學等研究工具，根據現實情況提出可操作性的政策建議。
　　關鍵詞：公費醫療；利益攸關方；公共產品；成本收益理論
　　
　　隨著《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》（簡稱“實施方案”）的發布，全新的醫療制度將會融入所有人的生活中，當然也包括大學生。實施方案提出將所有在校大學生納入城鎮居民醫保，實行這項改革意味著自1953年開始實行的大學生公費醫療將被廢止，所有類型高等院校的學生只有自己繳費才能獲得城鎮居民企業職工基本醫療保險，將不再享受公費醫療，而進入醫保序列。那么，醫改之后，各所高校的醫療制度會在現有基礎上進行怎樣的變革，這些變革會帶來怎樣的影響，對于大學生而言，醫療成本在醫改前后將有怎樣的變化，高校醫療保障支出的效益會如何變化，將是我們研究的具體內容。
　　一、利益攸關方分析模式的構建
　　“利益攸關方”理論（stakeholder theory，又譯“利害相關者理論”、“份額持有人理論”）原是社會分析法學在公司法學領域的具體應用成果。該理論認為，不僅股東，而目經理、員工甚至社區及國家都享有對公司的應當屬于自己的“份額（stake）”。各份額持有人（stakeholder）對公司主張權利的基礎也就是各自對公司的“特殊投資”（special investment）。而后該理論被廣泛地應用于社會科學的眾多領域。其理論內涵也有了一定的擴展。一般而言，利益攸關方理論是指不同利益主體可以在保持獨立利益訴求的前提下，尋求共同的利益歸宿，即以體系共同構建者的身份實現體系目標，從而滿足共同的利益訴求。對于某項政策的不同利益主體而言，在政策目標與共同利益取向相一致的前提下，彼此互為利益攸關方將有助于維護所有體系參與者的共同利益，并使體系效率達到最大化，保障各利益主體的基本訴求得到滿足。
　　在大學生公共醫療制度構建與執行的過程中，利益主體主要包括政府、高校與大學生三方。在傳統的利益博弈視角下，三者間利益訴求間的差異使得三者的沖突成為制度分析的最主要內容。這就往往導致政策分析的結果是某一方單方面做出經濟或社會福利上的讓步，卻不能使各方利益得到充分協調與尊重，從而導致政策建議流于空想，缺乏實際價值。
　　目前執行的高校公費醫療制度一方面出現資源限制、有效供給不足的問題，但在另一方面卻又出現了政策缺位與制度空轉的問題。根據數據，大學生對于公費醫療使用的頻率與強度并不高，而且大部分人都是輕微病癥，僅有9%的受訪者有過重病轉院的經歷。可以說，大學生公費醫療制度中基本醫療服務產品存在數量上供給過剩的情況。與此同時，這些基本醫療服務產品卻又普遍存在質量不高的問題，具體表現為大學生對于醫務人員服務態度的不滿和技術水平的不信任。這也是本次調查中大學生不愿前往校醫院就醫的最主要原因。因此，目前的公費醫療制度在執行過程中出現了供給產品數量超過有效需求，但是質量卻低于大學生預期的局面。如此政策成本高，資金投入大，但受益者抱怨不斷，政策收效不明顯，堪稱是典型的制度低效率。
　　這種制度的低效率是直接導致公費醫療資金缺乏卻又使用不當的癥結所在。要解決這一問題，必須首先解釋現行公費過度供給出現的原因。為此，筆者選用了尼斯坎寧模型加以分析。
　　二、尼斯坎寧模型分析
　　對公共政策的低效問題，西方學者尼斯坎寧提出了著名的尼斯坎寧模型，從理論上給予了證實。因為公共產品具有壟斷性和非盈利性，尼斯坎寧將公共產品生產與壟斷產品生產和非盈利組織的生產做了對比分析。具體應用到大學生公費醫療制度中基本醫療產品的提供問題，就是因基本醫療服務產品的邊際成本為0，需求隨價格變化而變化，因此基本醫療的平均收益曲線AR可視為需求曲線D，邊際收益曲線MR在D的下方。由于公共醫療的非競爭性，基本醫療產品的邊際成本為0，平均成本AC是一條與Q軸平行的直線，且AC=MC。在市場條件經濟下t4uDUoZZ6z9Ciz/pewdHzcrKUlytu4J1XoRMX0vHaIM=，產品提供者如果是壟斷者，其產品供應數量是B點，即MR與MC的交點，壟斷利潤為CP1P2B，但因生產供給不足造成了CBF的效率損失。如果是非盈利組織，他們會選擇平均收益與平均成本的決策原理，采取F點（AR的交點AC）的供給量，做到收支平衡，而且沒有資源浪費。而政府提供的醫療產品供給量往往會是Q3點，即大于社會實際需求Q2，這是會產生FAG的效率損失。經過計算，尼斯坎寧模型的結論是：政府具有把基本醫療產品的產出擴到社會最佳產出的兩倍規模的傾向。
　　對政府提供的公共產品（如大學生基本醫療產品）供給量會是Q3點，尼斯坎寧給出的解釋是：第一，公共產品通常不以價格形式出售，因此，社會成員對公共部門進行評價時，其敏感程度低于市場價格。第二，政府部門提供的公共產品不存在競爭，缺乏競爭導致缺乏刺激，從而會降低政府部門的服務效率。第三，政府部門不以利潤最大化作為目標，不計算盈利，往往伴隨著相對較高的成本。此外，政府部門官僚還追求權利的最大化，權利的最大化必然伴隨著控制公共物品的數量最大化，其最終的結果是公共產品的供給量超過了最佳供給量。這就是為什么高校公費醫療制度基本醫療服務過度供給的原因。而這些醫療服務質量低下則完全是以有限經費實現超額供給的結果。
　　在現行制度環境下，政府要求高校以墊支的手段保證大學生獲得極為廉價的醫療服務，但在沉重的財政負擔下，各高校不得不以犧牲醫療服務質量為代價勉強維持這種廉價醫療服務體系。這樣一來，高校醫院發展緩慢，管理落后，醫療水平低下，造成醫療資源的大量浪費。由于得不到必要的資金，高校醫院藥品療效低下且品種不齊、醫療設備陳舊、醫生隊伍技術專業結構不健全且水平偏低、醫療質量很難提高，這就是過度供給的醫療產品質量低下的原因。在調查中，正是這種質量的低下導致48.7%的受訪學生即便是輕微病癥也不愿到校醫院就醫，造成醫療資源的虛置。
　　毫無疑問，學生較低的使用率使得這樣的體系無法產生與其投入相適應的社會價值，而學生要求的較高質量的醫療服務卻往往難以在現行體系下得到實現，即公費醫療難以覆蓋相關費用支出。這就出現了學生享有過多的根本沒有意愿行使的權利，而希望獲得的醫療服務卻無法納入公共醫療體系的吊詭局面。在這種情況下，公費醫療的低廉帶來的只是供大于求，而非“有求必應”。
　　三、大學生公共醫療制度中長期改革的政策建議
　　1.向全社會醫療保障體系有步驟地過渡
　　勞動與社會保障部可以在對全國不同地區醫療費用水平進行調研的基礎上，制定相對統一的大學生醫療保障標準，政府據此進行撥款。中央政府與地方政府應該承擔的責任，可以根據各地區經濟的發展情況確定：對于經濟發達地區，地方政府可以承擔主要責任（60%以上），而對于欠發達地區，中央政府承擔主要責任（60%左右）。
　　在具體實踐中，一方面，借鑒城鎮職工醫療保險制度的成功經驗，為每個大學生建立個人賬戶，發行醫保卡，兩級政府撥款的20%-30%進入醫保卡，剩余的部分進入社會統籌賬戶；另一方面，借鑒國外成功經驗，加速大學生醫療服務社會化進程，允許大學生在轉變職能后的校醫院、周邊醫院、藥店進行自主醫療消費。通過加大學生的自主選擇權來加大醫院之間的競爭，增強轉變職能后的高校醫院的活力，讓學生享受有效的醫療服務。
　　
　　2.創新、發展與經營高校商業醫療保險
　　積極引導學生購買商業醫療保險作為補充。高校的主要工作雖然是教學，但也應當在鼓勵學生參加商業保險方面發揮引導和組織作用。
　　保險公司應該設計專門針對大學生的綜合性險種。學生平安險是一個綜合性的險種，基本上涵蓋了學生在學校中可能出現的疾病、意外傷害等內容，現在需要的是提高其保費和賠付水平，以此增加對保險公司和學生雙方的吸引力。政府應該大力鼓勵在高校推行學生平安險。
　　首先，應發揮高校的引導作用，讓學校從教育和資金兩個方面引導和組織學生參加商業保險。其次，支持和鼓勵保險公司開展學生保險業務。為此，政府一方面要規范保險市場，保證大學生保險市場有序競爭，另一方面可以出臺相關的政策，像扶持農業保險一樣，吸引商業保險公司在該領域拓展業務。例如，采取減免或免除保險公司該項業務的營業稅等政策措施。
　　3.發展有自身特色的高校校內互助醫療制度
　　現在，各大高校每年都有多名學生罹患重大疾病。這幾個患重病學生的醫療費，不但可以花光國家撥給學校的所有公款醫療費用，而且還要擠占學校的教學經費。基于以上情況，必須建立補充醫療機制，劃分醫療級別。補充醫療保險不僅僅是單一種類，應是由多個項目和層次組成的保險體系。根據費用和病種的不同，可分為“超大病”補充醫療保險——主要用于超過部分支付限額以上部分的費用支付，“大病”補充醫療保險——主要用于統籌自負部分的費用補充。各高校在有條件的情況下，有必要建立大病專用基金，在學校內部實行統籌使用。
　　4.防控流行病，避免更大制度成本
　　尤其需要強調的是，政府有關部門還應加大投入，搞好公共衛生工作。目前大學生的健康問題往往與免疫力下降有直接關系，因此，大學生有必要通過加強體育鍛煉和改善營養來提高免疫力，在這方面政府應進行有針對性的引導與補助。學校和衛生部門要利用各種媒介搞好對大學生的健康教育，增強其健康保健意識和風險意識。大學生群居、人口密集度高的特點也要求有關部門必須重視公共衛生工作，尤其是要加強傳染病的防治。但是，若非重大疾病流行，即使在名牌高校也很難看到預防疾病措施的實施。因此，學校醫院除了提供公費醫療外，更重要的是進行各種疾病的防治與保健工作。“非典”危機已然昭示了疾病預防體制的重要性。高校醫院應履行健康保健、預防免疫等職能，形成有效的醫療衛生防范工作機制。
　　四、結 語
　　大學生醫療制度改革是關系到大學生群體切身利益的重大改革，在這一改革中，公共財政、高校與學生本身都是利益攸關方，如何能在三方利益博弈中平衡，用盡可能少的經費，實現最大政策績效，為大學生提供最佳的醫療服務，同時不至于過于加重大學生的經濟負擔，將是一個需要理論界與有關部門長期思考、謹慎決策的問題，本文僅從三方不同角度分析了各自的主要訴求，并提出一些具有可操作性的意見，希望能為改革的深化做出貢獻。
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