“長處方”用藥，風險控制很重要

蔣天武

新冠肺炎發生以來，慢性病患者的管理迎來了新的挑戰。要居家不出門，但藥又不能停……怎樣盡量減少這一人群的感染風險，又能為他們提供安全、有效的醫療用藥服務呢？還好，“長處方”來了……

國家醫療保障局辦公室2月2日發布通知指出，疫情期間，高血壓、糖尿病等慢性病患者，經診治醫院醫生評估后，支持將處方用藥量放寬至3個月。于是，慢性病人終于不用在出不出門的問題上左右為難了，一波人順利開啟“拎大包購長藥”的神操作。

那么，“長處方”適用于哪些慢性病患者，取藥用藥上又有哪些注意事項？如何確保“長處方”的安全呢？

“長處方”少跑路

其實“ 長處方” 并不是新冠肺炎疫情之后產生的。2018年11月26日，國家衛生健康委發布了《關于加快藥學服務高質量發展的意見》，明確指出要探索慢性病長期處方管理。《意見》指出，“對評估后符合要求的慢性病患者，一次可開具1 2周以內相關藥品”。

2014年實現家庭醫生簽約服務后，來自基層百姓的不滿意反映最多的就是慢性病的用藥問題。通常，慢性病患者每次只能開兩周的藥量，但簽約之后，一次最多可以開8周的藥量。早在2015年8月，上海就已開始試點“慢病長處方”。2017年，杭州正式在基層醫療機構推出“長處方”服務，并建設了區域智慧云藥房平臺，提供藥品第三方免費配送服務。目的只有一個，就是為了讓患者少跑路。

“長處方”的適用人群有哪些？主要是診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物的慢性病簽約患者。目前在杭州市天水武林街道社區衛生服務中心，共有17種慢性病病種可配取長期處方，包括高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、帕金森病、阿爾茨海默病、慢性腎臟病、支氣管哮喘、肺結核、慢性阻塞性肺疾病、腹透、精神分裂癥、情感性精神病及高脂血癥、骨質疏松癥、慢性前列腺增生、慢性肝病和類風濕關節炎。

“長處方”的適用人群有哪些？主要是診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物的慢性病簽約患者。

疫情防控期間，很多省市繼續實施甚至臨時擴大“長處方”政策，即對診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物的慢性病簽約居民，社區衛生服務中心可滿足用藥需求;繼續實施“延伸處方”政策，即對經社區衛生服務中心家庭醫生轉診，在上級醫療機構就診后回社區的簽約居民，家庭醫生可延續上級醫療機構長期用藥醫囑中相同藥品，以進一步方便居民就醫，從而避免市民集中到大醫院就醫，降低交叉感染的風險。

風險控制要抓好

新冠肺炎疫情期間， 杭州市醫療保障局決定臨時性擴大“長處方”管理范圍，不再局限于簽約患者及原定的疾病種類，盡可能地減少患者就診次數，避免人員聚集。借著疫情，很多人了解到了“長處方”的便利性，但對其中存在的風險認識不足，在此有必要提醒一下。

①醫生開具慢性病連續處方，要謹慎評估疾病風險，嚴格把握適應證。根據疾病的臨床指南和公共衛生服務要求，我們制定了定期復查評估項目，比如對2型糖尿病患者，每月要檢測體重、測量血壓、測定空腹及餐后2小時末梢快速血糖;每3個月增加檢測足背動脈測量、糖化血紅蛋白檢驗;每6個月檢測血生化、頸部血管B超檢查等。

②機構建立慢性病“長處方”回訪制度，對患者服藥期間的情況進行跟蹤隨訪。比如患者陳女士，有2型糖尿病病史10年，血糖控制良好，同意配取12周“長處方”。醫生在回訪時發現，陳女士的單位組織一次體檢，體檢結果顯示尿蛋白（+），考慮患者需要進一步檢查明確是否為新發并發癥，所以有必要到醫院復診或專科就診。

③ 患者要積極配合， 出現不適及時咨詢家庭醫生或到醫院就診。比如患者楊女士，有高血壓病史，長期服用施慧達，血壓控制穩定，申請配取1 2 周“ 長處方” 。她服藥1 個月后突然出現血壓波動，早晨自測血壓到了152mmHg/90mmHg，于是電話聯系簽約醫生。醫生在詢問中得知，楊女士按時服藥，但近期天氣轉冷，較少進行戶外活動;也無明顯頭暈、頭痛等不適癥狀。醫生建議楊女士繼續監測血壓，若多次測量值仍偏高，或出現頭暈、頭痛等不適癥狀，就應該立即到門診就診，進行評估后調整用藥。

用藥建議須記牢

對于采用“長處方”的患者，在用藥上也有幾點建議。

首先，每種藥物都有各自的服藥講究。比如，高血壓藥建議晨服，胃藥是餐前服用，降脂藥則睡前服用等。王先生是一位2型糖尿病患者，靠口服降糖藥控制血糖。開具“長處方”后，醫生在隨訪過程中發現王先生餐后血糖偏高，經仔細詢問，發現他正在服用的阿卡波糖片，屬于葡萄糖苷酶抑制劑，本來建議他吃飯時與食物同時嚼服，以達到最好的降糖效果，而王先生在吃飯時經常會忘記吃藥，就自行調整成飯后服用了，結果造成血糖沒有得到很好的控制。對這種情況，我們通常會建議患者將糖尿病藥物放在餐桌上，吃飯的時候一眼就能看到，及時服用。

其次， 避免漏服、錯服或重復服藥。老年慢性病患者通常記性不佳，經常會有患者復診時間未到就前來配藥，一問都說家里的藥已經吃完了。很多患者都有這種情況：明明早上已經吃過降血壓的藥，過了一會就完全忘記了，臨近中午又服用一顆，容易造成血壓降得過低， 出現頭暈等不適。我們通常建議患者服藥后及時在日歷上打鉤備注;或使用藥盒，將服用的藥品進行分裝標識。

再次，“長處方”藥品要注意存放。通常醫生對于胰島素的“長處方”開具都比較謹慎，就是因為胰島素在存放上需要特別注意。我們會跟患者反復交代清楚，未使用的胰島素需要貯存于2℃ ～ 8℃ 的冰箱內， 不要放在冰箱門上，也不要挨著冷凍室的內壁側，以免振蕩或溫度偏低影響藥效。使用中的胰島素可以在室溫（ 小于25℃）保存最長4周。曾經碰到過患者將胰島素放入冷凍室，使用時取出解凍后注射，此時蛋白質凝固變性完全失效。還有患者將使用中的胰島素也存放在冰箱內，注射時溫度過低，造成注射部位疼痛。

疫情防控期間臨時擴大了“ 長處方”應用的范圍，但任何“長處方”的開具都需要經過臨床評估，對診斷明確、病情穩定的患者才可以配取。但因為疾病變化的不確定性及治療的個體化差異，建議患者服藥過程中，特別是服藥初始過程要關注藥物的療效及不良反應，出現任何不適都要及時聯系醫生。