關于護理檔案的幾點探討

王 瑤

（哈爾濱市中醫醫院，黑龍江 哈爾濱 150000）

護理檔案是護理部在護理工作和活動中形成的，具有參考利用價值的，并經過立卷歸檔而集中保管起來的文件、材料。護理檔案是護理工作的真實記錄，它反映了護理活動的歷史面貌，是護理活動的依據，是存史借鑒，益于當代、惠及后世的史志；是護理工作研究參考的資料。

1 檔案的分類

1.1 按年度分類。就是按照形成和處理文件日期所屬的年度進行分類。

1.2 按問題組卷“問題”是指文件內容反映的某方面的工作問題或涉及的人物、事物等，為此護理檔案工作的范圍和性質分三部分。(2)護理行政工作檔案。其內容為：a.醫院工作條例、制度、各級人員職責。b.護理人員花名冊(任命、編制、變動、來源、晉升、調配)。c.上級文件(院外、院內、護理學會下達的文件、通知)。d.各種會議記錄(院長擴大會、科室負責人會、護士長例會等)。e.向上級請示、報告的存根和批復。f.建立和修訂的制度(日期、原因、過程)。g.大事記包括大事發生時間和大事內容記述兩部分，它是把一定范圍的重大事件按時間先后簡要的記錄。h.各種查房(業務、行政、大小夜查崗)記錄。i.獎懲情況。j.年度計劃、總結，季度工作重點、小結。(2)護理業務工作檔案。其內容為：a.護士來院、外出、學習進修時間、內容、收獲成績、評語、向護理部匯報內容。b.護理質量控制標準、檢查方法、扣分標準(病人管理、環境管理、業務管理、物資管理，無菌技術操作，各項表格書寫規范及消毒隔離等)及每月檢查記錄、分數。c.事故、差錯、缺點登記(過程、性質、后果、鑒定情況、處理意見)。d.論文撰寫(題目、日期、發表時間、刊物名稱、獎勵、成果)。e.護士長工作月報表(護士出勤率、病人出入院動態、工作量統計，查房、講座、提問及考試考核，工作缺點、好人好事、下月工作安排)。f.業務學習、教學(主講人、時間、內容、參加人數)。g.人才培養規劃(各級護理人員培訓計劃，如護士長培訓班、護士培訓班等)。h.護理科研(科研設計、開題報告、編制方案、程序、實驗數據、總結、評議、鑒定、應用、考核、成果、獎勵)。i.護理活動(如紀念“5.12國際護士節”、技術表演、比賽、知識競賽、表格展評、自辦學習班等)。(3)護理人員技術檔案。按號數分列(一般情況、全年出勤、事故差錯情況、教學、業務考核、論文撰寫、技術革新、科研、發明創造等)。

2 護理檔案的收集與立檔

2.1 收集。歸檔文件要收集齊全，遵循文件的自然形成規律、按照文件間的聯系分類立卷，使案卷正確反映護理活動基本面貌，便于保管和利用。

2.2 立檔。舉例說明如下。(1)護士的培養。對在職護士舉辦各類提高班或外送進修學習，進行基本技能訓練，如基本功、心肺復蘇訓練、技術競賽等。檔案整理內容有：a.辦班名稱、時間、教材、教學計劃、教學大綱、課程表，實驗、見習、實習基地，個人鑒定、考試、考核等記錄。b.基本功競賽，成立競賽委員會，下達訓練、競賽的目的、要求，制定競賽的標準(程序、技術與內容、要求標準、評分標準)、競賽時間、參加人數、監考人、競賽結果、獎懲情況，錄像或拍照。以上活動的各項記錄收集齊全后，立XX年、業務第X卷、寫封面及編號存檔。(2)醫療事故檔案整理：a.肇事者寫出事故發生的詳細經過和個人態度的檢查材料。b.科內“事故、差錯”分析小組進行調查、分析的材料。c.科委會(科主任、科護士長、主治醫師、護士長)調查材料及處理意見。d.事故討論會議記錄，各級有關領導及科內全體同志分析事故原因。e.護理部調查及處理意見記錄。f.院級領導、事故鑒定委員會提出處理意見，打印成文。以上手續完備，存入手稿，打印文件，立XX年，業務X卷，寫封面及編號存檔。

3 討論

3.1 護理部必須建立檔案。護理學是一門獨立的學科，護理專業的政策、法規、質量、技術標準和各種活動必須統一管理，以便查找護理工作的資料，科研、人事變動、開展活動、考試、考核、晉升情況以及加強科學管理，故護理部必須建檔案。

3.2 重視檔案的收集整理。檔案工作是一門科學，所以護理檔案的收集是檔案工作的起點，是保證檔案齊全完整的重要步驟，護理檔案整理工作的好壞，直接影響到檔案利用，只有分門別類進行整理，才便于保管，并及時、準確地提供利用。

3.3 正確發揮檔案的作用。建檔要堅持實事求是的原則記述成敗得失，體現珍視經驗、重視教訓、發揮“前車之鑒，后事之師”的作用，為總結醫院護理管理和護理學科的發展提供可靠的依據。由于數據化管理和建檔，可為業務職稱晉升提供依據。

3.4 電子計算機在護理檔案中的應用與展望。隨著護理學科迅速發展，護理文獻的數量急劇增加，信息和資料的記載與保管需要空間。掌握護理人員的技術素質、科研情況是管理者進行人才管理的前提，利用計算機建立護理人員檔案，可使護理人員有關的信息得以妥善保存，并利于信息取用[1]。應用電子計算機存檔，保密性強，實現微機聯網，資源可共享，應用數據庫技術方便檢索、分類及統計，軟盤可復制，長期保存。

[1]潘紹山，孫方敏，黃始振.現代護理管理學.北京：科學技術出版社，2000，102-103.