晚期腫瘤化療患者PICC置管的規(guī)范化護(hù)理體會(huì)

靜脈滴注化療藥物是治療晚期腫瘤常用的方法，若長(zhǎng)期反復(fù)靜脈穿刺，極易導(dǎo)致血管損傷、靜脈炎、血管栓塞，也給患者一定的心理影響。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted centralvenous catheters，PICC）操作簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全，留置時(shí)間長(zhǎng)，能有效的減少藥物外滲出，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高臨床工作效率。但PICC置管后需要長(zhǎng)期細(xì)致的護(hù)理以防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。定期對(duì)PICC置管穿刺點(diǎn)進(jìn)行換藥，另外包括沖洗管道、病情觀察、健康護(hù)理都要求高質(zhì)量的護(hù)理水平。本文根據(jù)筆者多年P(guān)ICC置管護(hù)理的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)分析其體會(huì)。

1 心理護(hù)理

健康教育及心理護(hù)理的旨在提高患者的健康意識(shí)，通過(guò)健康教育及心理護(hù)理引導(dǎo)患者良好的習(xí)慣及良好的心態(tài)，從而有利于患者的疾病治療，并降低或消除患者對(duì)疾病和治療過(guò)程的焦慮與恐懼。同時(shí)也提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和醫(yī)學(xué)常識(shí)，從而提高患者的自我護(hù)理能力，也利于配合治療及利于疾病的康復(fù)。

1.1置管前心理護(hù)理 PICC置管置管前由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行置管健康教育，首先是消除患者的顧慮，積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。再是告訴患者及家屬PICC置管的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)癥及并發(fā)癥。耐心解答或解釋患者及其家屬對(duì)PICC置管的疑問(wèn)。最后由患者的家屬簽署PICC置管知情同意書(shū)。

1.2置管中心理護(hù)理 置管當(dāng)天通過(guò)個(gè)別指導(dǎo)、講解等方式告知患者置管過(guò)程中應(yīng)采取的體位，配合操作者調(diào)節(jié)手位及頭位[1]。置管中需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理變化，醫(yī)護(hù)人員密切與患者溝通、交流，傾聽(tīng)患者的敘述，有效的疏導(dǎo)患者的憂慮以便更好配合操作者，提高置管的成功率[2]。置管后行X線胸透檢查的。一方面明確導(dǎo)管的末端在合適的位置，另一方面也能置管的告知患者及其家屬導(dǎo)管安置的相關(guān)情況，以便消除患者的擔(dān)心[3]。

1.3置管后心理護(hù)理 PICC置管后需要壓迫穿刺點(diǎn)，需要對(duì)患者進(jìn)行健康教育，囑患者盡量減少肢體活動(dòng)。然后護(hù)理人員在置管的不同時(shí)期結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定健康教育計(jì)劃，為患者實(shí)施有針對(duì)性的健康教育，有利于提高患者置管的依從性。

國(guó)內(nèi)張莉[4]研究結(jié)果顯示干預(yù)組的依從率高于對(duì)照組（P<0.05），且干預(yù)組患者自我護(hù)理能力ESCA評(píng)分各項(xiàng)分?jǐn)?shù)均較干預(yù)前顯著提高（P<0.05）。

2 一般護(hù)理

2.1日?；顒?dòng)指導(dǎo) 置管后24h內(nèi)需要對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫，要求患者盡量減少穿刺側(cè)肢體的活動(dòng)，以有利于穿刺點(diǎn)的愈合。置管后第2d可囑適當(dāng)活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，可進(jìn)行簡(jiǎn)單握持、抓取活動(dòng)。應(yīng)絕對(duì)避免患者穿刺側(cè)肢體負(fù)重及過(guò)度運(yùn)用，一方面防止穿刺點(diǎn)出血，另外防止因過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管移位[5]。此時(shí)需要患者及其家屬密切觀察患者穿刺側(cè)肢體是否腫脹，穿刺點(diǎn)是否紅腫等情況，一旦出現(xiàn)需要及時(shí)的觀察或處理。

2.2日常生活護(hù)理 日常護(hù)理主要針對(duì)患者穿衣、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理。指導(dǎo)患者穿衣是穿與脫均需要先從穿刺側(cè)肢體開(kāi)始。有的患者擔(dān)心穿衣或脫衣時(shí)影響導(dǎo)管可以選擇干凈的袖袋穿套在穿刺點(diǎn)部位。特別是患者個(gè)人清潔衛(wèi)生的護(hù)理，如患者需要淋浴，需要嚴(yán)格保持穿刺點(diǎn)周圍干燥，如有浸濕需要及時(shí)的更換以防止感染。

2.3穿刺點(diǎn)護(hù)理 一般置管24h后需要更換一次穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，此后可根據(jù)實(shí)際情況1～2w更換一次。如有敷料浸濕、脫離、卷邊、松動(dòng)等情況下需要及時(shí)更換。敷料一般緊緊粘貼于皮膚，因此更換敷料是需要避免對(duì)患者皮膚的損傷及防止導(dǎo)管拔出、移位等情況。敷料更換時(shí)對(duì)皮膚消毒可采用酒精擦拭干凈后再用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，一般需要消毒3次以上，消毒范圍至少離中心點(diǎn)15cm。粘貼敷料時(shí)需要無(wú)張力粘貼，以避免導(dǎo)致張力性水泡及導(dǎo)致患者不適。

2.4導(dǎo)管護(hù)理 導(dǎo)管的固定需用無(wú)菌免縫膠帶固定接頭處，隨后蝴形交叉固定接頭與正壓接頭。更換正壓接頭時(shí)需要預(yù)沖排氣，接口出需要至少酒精消毒3次，需要指導(dǎo)患者保護(hù)正壓接頭以免損壞。此外在滴注藥物前需要生理鹽水沖洗管道，滴注完畢黏稠的藥物或營(yíng)養(yǎng)支持液體后需要及時(shí)的沖洗管道。在滴注過(guò)程中需要密切觀察是否導(dǎo)管堵塞，一般滴數(shù)小于50滴/min時(shí)提示可能導(dǎo)管堵塞。

3 并發(fā)癥護(hù)理

PICC并發(fā)癥包括靜脈血栓、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管堵管、靜脈炎、感染等，減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管的使用時(shí)間是PICC安置的目的[6]。

3.1穿刺點(diǎn)滲血 首先在置管前需要了解患者的凝血功能是否正常。穿刺點(diǎn)滲血多因穿刺后壓迫止血不足，患者較早過(guò)度活動(dòng)。一旦發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，需要立即進(jìn)行壓迫止血，同時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行充分的健康教育。

3.2靜脈血栓 PICC置管十分容易出現(xiàn)靜脈血栓，導(dǎo)致靜脈血栓發(fā)生的因素較多。一方面腫瘤患者可因各種方式導(dǎo)致的促凝因子增多而容易導(dǎo)致血小板聚集。另外，PICC導(dǎo)管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定的影響，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變而容易導(dǎo)致血栓形成。再有，患者對(duì)穿刺側(cè)肢體的活動(dòng)減少對(duì)靜脈血栓的形成也有一定的關(guān)系。

3.3靜脈炎 PICC置管的目的之一在于減少靜脈炎的發(fā)生，但PICC置管后也容易出現(xiàn)靜脈炎，主要由機(jī)械性損傷導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎。一般在置管后2～3d出現(xiàn)，主要表現(xiàn)在局部皮膚紅腫、疼痛，原因可能是穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度后導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜，或是置入導(dǎo)管時(shí)對(duì)靜脈的刺激導(dǎo)致。機(jī)械性靜脈炎是可以一定上進(jìn)行預(yù)防的，這要求護(hù)理工作者對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育和醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教。置管后第2d可用濕熱毛巾熱敷穿刺點(diǎn)上方，促進(jìn)深層組織血液循環(huán)，幫助炎癥吸收[7]。

PICC置管操作簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全，留置時(shí)間長(zhǎng)，能有效的減少藥物外滲出，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高臨床工作效率。但置管后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)治療需要及病情恢復(fù)有重要的作用。筆者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化PICC護(hù)理路徑包括：標(biāo)準(zhǔn)的穿刺、科學(xué)的固定及必要的健康教育。

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編輯/哈濤