2016-2018年禪城區中心醫院鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析

李幗寧，黃校樑，何杏欣，羅俠平

廣東省佛山市禪城區中心醫院檢驗科，廣東佛山 528031

鮑曼不動桿菌是一種對生化反應不活潑的常見醫院致病菌[1]，在人體表面及與外界相通的管道如氣管、尿道和口腔等部位檢出率很高[2]，可引起感染且有較高的致死率。目前，鮑曼不動桿菌對藥物的抵抗力呈明顯的上升趨勢，通過轉化外源性核酸獲得耐藥性，不同區域的耐藥情況存在較大的不同[3]。臨床醫生針對抗感染治療存在較多疑惑，故掌握鮑曼不動桿菌的臨床分布特征、對抗菌藥物的耐藥動向和變遷，可以為抗感染治療和預防控制醫院內感染提供實驗室依據，在藥品開發、生產等諸多方面均有重要價值。本文主要分析本院2016-2018年鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016-2018年本院就診的624例患者(其中男295例，女329例)臨床標本中分離的鮑曼不動桿菌，同一患者相同部位同一菌株只標記1株。

1.2儀器與試劑 鑒定儀購自德國布魯克公司；嗜血巧克力平板、巧克力平板均購自法國梅里埃公司；紙片購自英國Oxoid公司。

1.3方法

1.3.1細菌的分離培養和鑒定 將送檢的臨床標本按《全國臨床操作規程》第4版[4]進行操作。痰液需胰酶37 ℃消化30 min；尿液、分泌物、血液和導管不需要標本前處理。將標本置于嗜血巧克力平板及巧克力平板中，5% CO2、37 ℃培養16～24 h，選取嗜血巧克力平板上中等大小不溶血菌落、巧克力平板上淡粉色中等大小菌落，通過質譜儀鑒定。

1.3.2藥敏試驗 采用紙片擴散法進行藥敏試驗，具體操作和結果判斷參照2017年美國臨床和實驗室標準協會的標準進行[5]。標準菌株：大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853進行質控。

1.4統計學處理 使用SPSS16.0對數據進行統計分析，計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1菌株檢出情況 2016-2018年送檢標本中共分離出655株鮑曼不動桿菌。其中2016年檢出率為1.58%(145/9 181)，2017年檢出率為2.04%(212/10 394)，2018年檢出率為3.67%(298/8 114)，鮑曼不動桿菌在臨床分離的致病菌株中占比逐年上升，差異有統計學意義(χ2=89.38，P<0.05)。

2.2鮑曼不動桿菌標本分布情況 655株鮑曼不動桿菌主要在痰液(77.4%)、尿液(9.6%)、分泌物(6.7%)中檢出，標本類型中血液和導管的占比偏小，漿膜積液和穿刺液中也有少量分布。見表1。

2.3科室分布情況 科室檢出鮑曼不動桿菌最多的為重癥監護病房(44.0%)，其次為呼吸內科(19.5%)和神經外科(12.5%)，普兒科的占比也有所上升。見表2。

2.4鮑曼不動桿菌耐藥情況 2016-2018年鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物均有較高的耐藥性，但2017、2018年耐藥率下降的幅度較大。2016-2018年鮑曼不動桿菌對復方磺胺甲噁唑的耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)；其他抗菌藥物的耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為37.26%～56.55%，復方磺胺甲噁唑耐藥率為49.66%～59.51%，而對頭孢吡肟、碳青霉烯類(美羅培南、亞胺培南)、氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥率較高。見表3。

表1 2016-2018年鮑曼不動桿菌標本分布情況[n(%)]

表2 2016-2018年鮑曼不動桿菌的科室分布情況[n(%)]

2.5不同科室耐藥情況 重癥監護病房分離的鮑曼不動桿菌的耐藥率高于其他科室，且均處于高水平，對妥布霉素、亞胺培南等的耐藥率均>90.00%；神經外科、腦外科和心血管科分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物有較好的抗菌活性；普兒科和呼吸內科分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物保持有較高的敏感性。不同科室對β-內酰胺酶抑制劑頭孢哌酮/舒巴坦有較低的耐藥性，耐藥率為32.94%～60.22%。見表4。

2.6耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率 耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率從2016年的1.42%(130/9 181)增加至2018年的2.06%(167/8 114)，有明顯的升高趨勢。

表3 2016-2018年鮑曼不動桿菌耐藥情況[n(%)]

表4 鮑曼不動桿菌在不同(主要)科室的耐藥情況(%)

3 討 論

鮑曼不動桿菌是一種生命力頑強的條件致病菌，在醫院感染中占比較大，可加重患者的病情，增加患者的住院時間和醫療支出[6]。

本研究結果顯示，2016-2018年檢出鮑曼不動桿菌菌株數量有所上升，檢出率從1.58%提高到3.67%，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌從1.42%增加到2.06%，年平均檢出率遠低于國內相關研究[7-9]。在標本來源中痰液的占比較大，與國內相關研究一致[10-11]，這與痰液中含有的營養物質為菌株提供良好的生存環境和臨床送檢量較多有關。臨床方面應加強對患者痰液的引流，結合患者的臨床癥狀區別呼吸道分離的鮑曼不動桿菌是定植還是致病菌，避免對患者實施不必要的治療手段[12]。血液標本檢出率處于較低水平，這與原發感染病灶沒有發生遷徙或血液標本培養需要較長時間導致臨床送檢標本數量少有關，說明臨床醫生沒有很好地理解感染性疾病進程，血液標本可直接排除污染菌和定植菌，臨床醫生應重視血液標本細菌的培養，提高標本送檢率。

科室感染分布仍以重癥監護病房為主(44.0%)，這與患者自身免疫清除功能下降和體內天然屏障作用被破壞有關。普兒科的檢出率有所上升，這與鮑曼不動桿菌易黏附在物體表面，患兒不注重無菌衛生有關。綜合2016-2018年情況來看，鮑曼不動桿菌感染呼吸道的范圍在擴大。因此，應大力提倡患有呼吸道疾病的患者佩戴醫用防護口罩，做好手衛生。

本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物的耐藥性出現不同程度的下降，一是因為本院在進行國際醫療衛生機構認證聯合委員會等級評審，醫院感染管理工作者高度重視，制訂了抗菌藥物管理措施及評價干預手段；二是由于ICU分離的致病菌很可能是多重耐藥菌，而ICU科室送檢標本占比逐年下降，使得耐藥率明顯下降。頭孢哌酮/舒巴坦對抗感染治療的敏感性較高(2018年耐藥率為39.93%)，可能原因為本院菌株耐藥機制主要是產生β-內酰胺酶，而舒巴坦能抑制β-內酰胺酶活性和結合高分子青霉素蛋白PBPs2a[13]，阻礙細胞壁合成，從而增強抗菌活性。復方磺胺甲噁唑對抗感染有較好的治療效果(2018年耐藥率為55.03%)，且有價格低廉、對身體毒性小等優勢。故頭孢哌酮/舒巴坦和復方磺胺甲噁唑可作為抗感染的首選用藥，舒巴坦也可聯合其他藥物治療多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的感染。有研究表明，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類(美羅培南、亞胺培南)、妥布霉素、左氧氟沙星的耐藥率上升趨勢較快，但還未到達紅色警戒線(>70.00%)[14]，由于這些抗菌藥物具有良好的抗菌效果導致臨床廣泛使用，使耐藥水平較高，但仍可作為聯合用藥的抗菌藥物，醫院管理科需及早制訂不同科室抗菌藥物的種類和強度管理制度。

不同科室的耐藥性結果顯示，來源于重癥監護病房的鮑曼不動桿菌耐藥性遠遠高于其他科室，一是因為重癥監護病房分離的致病菌多是耐藥菌，甚至是多重耐藥菌；二是由于患者病情嚴重，對“時間依賴性”藥物未能做到一日多次給藥或者對“濃度依賴性”藥物加大給藥劑量，增加了患者對藥物的依從性[15]，誘導耐藥菌的產生。鮑曼不動桿菌在普兒科的檢出數量明顯上升，但對抗菌藥物卻有較高敏感性，原因一方面在于藥物的不良反應帶來的后果遠遠超過抗感染的效果，使得藥物的使用量減少，另一方面在于可選擇用于兒童的抗菌藥物種類較少。呼吸內科的耐藥性處于最低水平，原因是本院為偏向社區性綜合醫院，患者沒有長期使用抗菌藥物的歷史，藥物對菌株的選擇作用小，故耐藥率低。

針對鮑曼不動桿菌引起的感染，嚴重者可先使用廣譜抗菌藥物控制病情，藥敏結果出來后適當調整藥物種類和使用劑量，避免盲目根據經驗用藥造成治療無效，加重患者病情。與此同時，患者自身也不應隨意停止藥物的使用和擅自更改醫囑，多方努力才能最大限度地減少及延緩耐藥菌的產生，延緩多重耐藥鮑曼不動桿菌的發展速度。