醫保外用藥

　　投保人駕車撞傷他人后，墊付了傷者所有的治療費用，但保險公司以合同約定“醫保外用藥不予理賠”為由，拒賠醫保范圍外的藥費。那么，這是否屬于“霸王”條款？對此，江蘇省南京市江寧區人民法院作出了獨創性的判決。
　　
　　借醫保之名隱藏免責條款
　　
　　吳玉濤是江蘇省南京市人，持有的機動車駕駛證為B型駕照，租用其姐吳玉婷的一輛拖拉機跑運輸。2008年3月24日，吳玉濤來到某保險公司南京分公司（以下簡稱甲保險公司）為拖拉機投保了交強險。他考慮到自己駕駛技術還不嫻熟，又為拖拉機投保了機動車第三者責任保險，金額為20萬元，保險期自2008年3月25日至2009年3月24日。
　　9月11日，吳玉濤駕駛拖拉機不慎與仲為群駕駛的二輪助力車相撞，造成兩車損壞、仲為群受傷的交通事故。交警部門認定吳玉濤車速過快，應承擔事故的全部責任。仲為群住院治療了兩個多月才康復回家，吳玉濤支付了所有的醫藥費。
　　出院后，仲為群以甲保險公司、吳玉濤、吳玉婷為被告，向南京市江寧區人民法院提起人身損害賠償訴訟。南京市江寧區人民法經審理后，判決甲保險公司在吳玉濤投保的交強險責任限額內賠償仲為群111075元，吳玉濤、吳玉婷連帶賠償55923.68元。
　　判決生效后，吳玉濤發現忘記在訴訟中提起為仲為群支付的搶救醫療費2402.30元，加之因超過交強險賠償限額而未獲理賠的醫療費14500元、連帶賠償款55923.68元，合計72825.98元，便提出商業理賠申請。
　　甲保險公司提出，吳玉濤持有的駕照為B型駕照，而發生保險事故的車輛為拖拉機，與駕駛證載明的準駕車型不符，依據保險合同不負賠償責任。吳玉濤認為，當初在簽訂合同時，他對保險公司提供了實情，且合同中也注明了被保險機動車為拖拉機，保險車輛車主為吳玉婷，被保險人為吳玉濤，甲保險公司沒有理由拒賠。
　　
　　理賠遭拒引發合同效力之爭
　　
　　在多次交涉無果的情況下，吳玉濤一紙民事訴訟，將甲保險公司推上了被告席。2010年12月21日，南京市江寧區人民法院審理了此案。在法庭上，甲保險公司提出了新的法律問題。他們認為，保險合同第二十五條第二款約定：“保險人按照國家基本醫療保險的標準，核定醫療費用的賠償金額。未經保險人書面同意，被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定。不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應賠償金額的，保險人不承擔賠償責任。”該條規定簡言之就是“醫保外用藥不予理賠”。仲為群醫保外用藥費用為4080.20元，應由吳玉濤支付。甲保險公司針對吳玉濤的訴訟請求還提出，根據涉案保險合同條款第九條的約定，即使理賠，也應扣除20％的免賠率。
　　吳玉濤對此不能理解，說：“如何治療仲為群都是醫院說了算，再說醫生在治療時就應當根據傷者的病情合理用藥。我們怎么可能置傷者的生命于不顧，只用醫保范圍內的藥物？”吳玉濤還表示，這根本就是“霸王”條款。
　　南京市江寧區人民法院經審理后認為，吳玉濤與甲保險公司簽訂的合同是雙方真實意思的表示，合法有效，應受法律保護。
　　關于涉案保險合同的爭議條款能否理解為“醫保外用藥不予理賠”的問題，保險合同第二十五條第二款約定：“保險人按照國家基本醫療保險的標準，核定醫療費用的賠償金額。”對于該條規定，吳玉濤與甲保險公司有不同的理解。吳玉濤認為，該條款中的“國家基本醫療保險的標準”并無明確的含義，甲保險公司將其定義為“醫療用藥的范圍”無法律依據。對此，南京市江寧區人民法院認為，我國《合同法》第四十一條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。”因此，在涉案保險合同爭議條款的涵義不明確的情況下，應當作出不利于甲保險公司的解釋。
　　2011年7月18日，南京市江寧區人民法院作出一審判決，判決甲保險公司給付吳玉濤保險理賠款58326.98元。一審宣判后，雙方均未在法定期限內提起上訴。
　　（題圖與本文無關，本文人名均為化名）